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Antifosfolipidi e trombosi: il potere del trio. 



Sto facendo il giro visite e mi passano al telefono una collega medico di base del territorio.

Cerco di differire, ma mi dicono che è urgente.

 

“Ciao, Diego, sono Elena. Ho un paziente di 81 anni dimesso dalla cardiologica con una embolia polmonare massiva con sovraccarico ventricolare e una trombosi venosa iliaco-femorale sinistra. Ha ancora male alla gamba…”

 

“Si è normale, ci vuole un po’ per stare meglio. Come va il respiro?”

 

“Il respiro bene, riesce ad andare in bicicletta già dopo tre mesi. La gamba però è sempre gonfia. Ha rifatto l’ecococolorDoppler venoso e non si è ricanalizzato per niente. Inoltre, l’ecocardio di controllo evidenza a tre mesi una persistenza di ipertensione polmonare, anche se ridotta. Inoltre, ho rifatto gli anticorpi antifosfolipidi e sono ancora positivi…”

 

Il quadro è complicato, chiedo di mandarmelo nel pomeriggio in ambulatorio che lo voglio valutare di persona.

 

80 anni ben portati, vita attiva.

Ipertrofia prostatica.

Primo episodio di trombosi venosa non provocata ed embolia polmonare con sovraccarico destro. In terapia con Rivaroxaban 20 mg/die da tre mesi

Positività per IgM anti Cardiolipina e antibeta2glicoproteina 1 confermati a 3 mesi.

LAC mai eseguito, PT e aPTT normali all’ingresso.

TC torace,TC addome e marker neoplastici negativi.

 

Gli propongo il passaggio a warfarin, ma il paziente non vuole.

“Dottore, devo proprio? In fondo sia l’ecocardio che l’ecocolorDoppler sono migliorati. Non mi metta in croce con i prelievi da fare ogni settimana.”

 

Gli concedo tre mesi per rifare gli esami completi di LAC dopo sospensione della terapia per qualche giorno e poi ci ripensiamo. Potrebbe non essere triplice positività.

 

Non c’è mai un bianco o un nero: in alcuni casi la medicina è una sfumatura di grigi.

E quando si tratta di patologie rare, le cose si complicano.

 


La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è una malattia autoimmune sistemica caratterizzata da trombosi venosa o trombosi arteriosa e/o morbilità in gravidanza e presenza di anticorpi antifosfolipidi (aPL)
La terapia cardine per la prevenzione delle recidive trombotiche sono gli antagonisti della vitamina K.
Una recente metanalisi, tuttavia, sembra nuovamente suggerire che il sottogruppo di pazienti con APS con solo una storia di trombosi venosa potrebbe trarre beneficio dal trattamento con DOAC. 

 

Gli aPL includono lupus anticoagulant, anticorpi anticardiolipina o anticorpi anti-β2 glicoproteina I IgG o IgM.

La positività per gli aPL deve essere confermata in due o più occasioni a distanza di almeno 12 settimane l'una dall'altra. 

L'APS si presenta come condizione primaria o secondaria in presenza, ad esempio, di LES. 

Le linee guida di reumatologia consigliano, nella profilassi secondaria della APS, la terapia con antagonisti della vitamina K (AVK) con INR compreso tra 2-3. Se trombosi ricorrente in costanza di terapia, viene consigliato di aumentare target INR a 3-4 o associare terapia antiaggregante.


Due metanalisi del 2021 e 2022 su studi randomizzati controllati hanno  rilevato un rischio 3-4 volte più elevato di trombosi arteriosa ricorrente, ma non per trombosi venosa, quando si confrontano i DOAC con i VKA per la profilassi secondaria.

Sulla base di questi dati i DOAC non dovrebbero essere mai utilizzati per i pazienti con APS con storia di trombosi arteriosa.

E’ in corso lo studio RISAPS, che sta confrontando rivaroxaban 15 mg due volte al giorno con warfarin ad alta intensità (INR 3,0-4,0) per 24 mesi in pazienti con APS, con o senza LES, dopo aver subito un ictus o un attacco ischemico transitorio.

 

Una nuova metanalisi nel 2023, includendo anche il nuovo studio ASTRO-APS, conferma i dati precedenti.

I pazienti con APS e precedente trombosi arteriosa hanno un rischio di recidiva trombotica arteriosa fino a 5 volte superiore se trattati con DOAC rispetto warfarin, mentre non hanno riscontrato tale differenza nei pazienti con APS e trombosi venosa.

È interessante notale che, per nei pazienti con APS, il rischio di sanguinamento è simile nei due gruppi trattati con AVK e DOAC. Quindi un passaggio dal warfarin al DOAC non appare giustificato per ridurre il rischio di emorragia maggiore.

I DOAC maggiormente studiati sono rivaroxaban e dabigatran.

I dati degli studi presentano i limiti legati al numero molto basso degli eventi e la necessità di follow up esteso. Il registro APS ACTION stima che gli eventi nell’APS sono rari, circa 2 per 100 anni/paziente.

Anche se è vero che sottogruppo di pazienti con APS con solo storia di trombosi venosa profonda potrebbe trarre beneficio dal trattamento DOAC, questa risposta ce la daranno studi ben progettati. 


In conclusione, se hai una triplice positività e/o un evento arterioso prosegui con il warfarin. Se il paziente ha presentato solo un evento di trombosi venosa e la positività è singola o duplice e magari basso titolo, discutendo con il paziente possiamo considerare un DOAC (rivaroxaban ha più dati), ma solo per una migliore qualità di vita, in quanto in questi pazienti il rischio emorragico non cambia tra i due gruppi di trattamento.

Almeno questo è quello che sappiamo finora…


 

 

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