Risultati di una revisione sistematica e meta-analisi.
Le conclusioni sono intriganti: in un paziente su tre l’uso di rivaroxaban riduce il rischio di sindrome post trombotica (SPT) rispetto al warfarin.
Il problema non è banale, considerando che la SPT è una complicanza che può colpire dal 20 al 50% dei pazienti con TVP prossimale ed evolve verso un’ulcera venosa nel 5-10% dei casi.
I fattori di rischio più predisponenti per la SPT sono una trombosi venosa iliaca, l’obesità, la recidiva trombotica ipsilaterale, la persistenza di residuo trombotico e l’incompetenza valvolare.
Non esiste una cura per la SPT, e l’impatto sulla qualità di vita è rilevante (dolore, edema, dermatopatia da stasi fino allo sviluppo dell’ulcera venosa), senza dimenticare il costo legato al trattamento delle lesioni cutanee croniche o recidivanti.
La terapia anticoagulante e soprattutto la qualità dell’anticoagulazione sembrano influire sulla sviluppo della SPT. Non c’è quindi da stupirsi se farmaci che garantiscano un effetto anticoagulante persistentemente in range terapeutico come i DOAC possano presentare un effetto positivo sulla PTS.
Questa revisione sistematica e la metanalisi degli studi comparabili hanno valutato l’effetto del rivaroxaban sullo sviluppo della SPT. Sono stati valutati 2364 pazienti inclusi in studi clinici tra il 2016 e il 2020 trattati con rivaroxaban o warfarin in cui era indicato negli out-come lo sviluppo della SPT.
Nell'analisi complessiva, indipendentemente dal disegno dello studio, l'utilizzo di rivaroxaban per il trattamento della TVP è stato significativamente associato a una minore incidenza di SPT (OR: 0,53, IC 95%: 0,43-0,65, P < 0.00001) rispetto agli AVK, anche dopo l'aggiustamento dei potenziali fattori confondenti.
Inoltre, le meta-analisi hanno rilevato che il trattamento con rivaroxaban era significativamente associato a rischi inferiori di tutte e tre le categorie di PTS (lieve, moderata e grave).
Nella SPT lieve, l'OR con il trattamento con rivaroxaban è stato di 0,64 (IC 95%: 0,50–0,82, P = 0.0005);
Nella SPT moderata, l'OR era 0,64 (IC 95%: 0,45-0,91, P = 0,01.);
Nella SPT grave, l'OR era 0,53 (IC 95%: 0,33-0,84, P = 0,007).
Per quanto riguarda il sottogruppo delle ulcere venose, una tendenza simile verso una riduzione del rischio è stata osservata nei pazienti trattati con rivaroxaban, sebbene non statisticamente significativa (OR: 0,41, IC 95%: 0,15-1,08, P = 0,07).
Se confrontato con una coorte storica di pazienti trattati con antagonisti della vit. K, l'incidenza di SPT è diminuita dal 42,8% al 28,2% con rivaroxaban.
Certo i dati vengo da studi non randomizzati, eterogenei e alcuni di dimensioni piccole, tuttavia il dato è interessante.
Tra tutti i DOAC, è stato scelto il rivaroxaban per questa analisi, in quanto l’unico DOAC con dati sufficientemente corposi sulla SPT da essere analizzati.
Sicuramente evidenze più forti verranno da studi prospettici disegnati ad hoc.
Nel rapporto rischio/beneficio e nella valutazione del costo complessivo del trattamento anticoagulante va considerato anche questo dato recente: il risparmio economico e il guadagno nella qualità di vita sono paramenti di notevole peso.
Dopo un primo episodio di TVP prossimale, la presenza di insufficienza venosa profonda o la presenza di importante residuo trombotico potrebbe rafforzare l’indicazione al proseguo della terapia anticoagulante a tempo indefinito, considerate le conseguenze catastrofiche di una recidiva trombotica ipsilaterale.
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