HCV: Guida Rapida a Statine e Anticoagulanti (con qualche sorpresa)
- diego tonello
- 13 ott
- Tempo di lettura: 4 min
L'infezione cronica da virus dell'epatite C (HCV) è una grave preoccupazione sanitaria globale, nota principalmente per il suo impatto devastante sul fegato, che porta a cirrosi e carcinoma epatocellulare (HCC). Tuttavia, un crescente corpo di evidenze evidenzia l'HCV come un significativo fattore di rischio non classico per le malattie cardiovascolari (CVD). Questa associazione deriva sia dagli effetti pro-aterogeni diretti del virus sia dal suo contributo indiretto ai disturbi metabolici, spesso definiti "sindrome metabolico-virale", che include obesità, insulino-resistenza, diabete, dislipidemia e steatosi epatica. Questi disturbi metabolici rispecchiano quelli osservati nella sindrome metabolica classica, aumentando significativamente il rischio di eventi cardiovascolari.
L'avvento degli agenti antivirali ad azione diretta (DAA) ha rivoluzionato il trattamento dell'HCV, offrendo un'elevata efficacia (spesso >95% di risposta virologica sostenuta, SVR) e un profilo di sicurezza favorevole rispetto ai vecchi regimi a base di interferone. Questa svolta ha spostato l'attenzione dalla semplice eradicazione del virus alla gestione delle più ampie implicazioni sanitarie dell'HCV, comprese le sue manifestazioni extraepatiche come le CVD. Dato che molti pazienti con infezione da HCV, in particolare quelli con fattori di rischio cardiovascolare preesistenti, sono già in terapia ipolipemizzante o anticoagulante, il potenziale di interazioni farmacologiche (DDI) con i DAA diventa
Una recente position paper di esperti, guidata da Jerzy Jaroszewicz, ha pubblicato le raccomandazioni per la terapia ipolipemizzante e antitrombotica in pazienti con infezione da HCV trattati con agenti antivirali ad azione diretta.
Risultati Chiave
HCV come Fattore di Rischio Cardiovascolare: L'infezione da HCV è fortemente associata a un aumentato rischio di malattie cardiovascolari. Le meta-analisi mostrano che l'infezione da HCV più che raddoppia il rischio di aterosclerosi carotidea e aumenta il rischio di ictus (OR = 1.28-1.38). I pazienti con HCV hanno anche un rischio del 13% maggiore di infarto miocardico rispetto agli individui non affetti da HCV. Questo rischio è mediato sia da effetti infiammatori diretti sia da disturbi metabolici indiretti (ad esempio, insulino-resistenza, diabete, dislipidemia) indotti dal virus.
Importanza della Terapia con DAA: I moderni regimi DAA sono altamente efficaci (SVR > 95%) e sicuri, offrendo una svolta nel trattamento dell'HCV. L'eradicazione dell'HCV con i DAA può ridurre il rischio di CVD, come suggerito dalle osservazioni di una diminuzione della fibrillazione atriale di nuova insorgenza dopo la terapia antivirale.
Interazioni Farmacologiche (DDI) con Agenti Ipolipemizzanti:
Statine:
GLE/PIB: Controindicato con statine lipofile (atorvastatina, simvastatina) a causa di significativi aumenti dell'esposizione alle statine (ad esempio, AUC dell'atorvastatina aumenta di 8,28 volte, Cmax di 22 volte; AUC della simvastatina aumenta di 4,48 volte, Cmax di 10,2 volte), portando al rischio di miopatia. La dose massima giornaliera di rosuvastatina è di 5 mg (Europa) a causa di un aumento dell'AUC di 2,15 volte, Cmax di 5,62 volte. La dose di pitavastatina deve essere ridotta a 1 mg/die inizialmente.
SOF/VEL: La dose massima giornaliera di atorvastatina è di 40 mg (Cmax aumenta del 68%, AUC del 54%). La dose massima giornaliera di rosuvastatina è di 10 mg (AUC aumenta del 170%, Cmax del 160%). La dose di pitavastatina deve essere ridotta.
SOF/VEL/VOX: Rosuvastatina, simvastatina e pitavastatina sono controindicate a causa di significativi aumenti dell'esposizione alle statine. La dose massima giornaliera di atorvastatina è di 20 mg (Cmax aumenta del 68%, AUC del 54%).
Consigli Generali sulle Statine: Atorvastatina e rosuvastatina sono le statine preferite a causa di minori DDI. La simvastatina generalmente non è raccomandata per le nuove iniziazioni in pazienti ad alto rischio a causa di un effetto più debole e un rischio maggiore di eventi avversi.
Altri Agenti Ipolipemizzanti:
Ezetimibe: Potenziali interazioni con GLE/PIB e SOF/VEL/VOX a causa dell'inibizione di OATP1B1 e P-gp; monitorare gli effetti avversi. Nessuna modifica necessaria con SOF/VEL.
Acido Bempedoico: Potenziale rischio di interazione con GLE/PIB e SOF/VEL/VOX; monitorare gli effetti avversi (in particolare i livelli di ALT). SOF/VEL è raccomandato se l'acido bempedoico deve essere utilizzato.
Fenofibrato, inibitori PCSK9 (alirocumab, evolocumab), Inclisiran: Generalmente considerati sicuri con qualsiasi regime DAA.
Interazioni Farmacologiche (DDI) con Agenti Anticoagulanti:
Anticoagulanti Orali Non Antagonisti della Vitamina K (NOAC):
Dabigatran: Non raccomandato con GLE/PIB o SOF/VEL/VOX a causa della forte inibizione di P-gp (GLE/PIB aumenta la Cmax del dabigatran di 2,05 volte, AUC di 2,38 volte). Si raccomanda il passaggio ad apixaban.
Rivaroxaban: Substrato di CYP3A4, P-gp e BCRP. GLE/PIB può aumentare i livelli di rivaroxaban. Controindicato in cirrosi Child-Pugh B o C. Si consiglia cautela, monitorare il sanguinamento.
Apixaban: Basso potenziale di interazione con GLE/PIB, SOF/VEL, SOF/VEL/VOX. Generalmente considerato l'opzione NOAC più sicura. Controindicato in cirrosi Child-Pugh C.
Antagonisti della Vitamina K (VKA) – Warfarin, Acenocumarolo: Metabolizzati da CYP2C9 e CYP1A2. GLE/PIB è un debole inibitore di CYP1A2. In generale, la terapia può essere continuata, ma si raccomanda un monitoraggio più frequente dell'INR (almeno una volta alla settimana), specialmente nei pazienti con cirrosi dove la funzionalità epatica può migliorare.
Agenti Antiaggreganti Piastrinici:
Acido Acetilsalicilico, Clopidogrel, Prasugrel: Considerati sicuri con qualsiasi regime DAA.
Ticagrelor: Substrato di CYP3A4 e P-gp. Potenziali interazioni con GLE/PIB, VEL o VOX, aumentando i livelli di ticagrelor e il rischio di sanguinamento. Il passaggio a prasugrel o clopidogrel è un'opzione più sicura.
Implicazioni Cliniche
Gestione delle Statine:
Per i pazienti in trattamento con GLE/PIB, le statine lipofile (atorvastatina, simvastatina) dovrebbero essere evitate o interrotte. Rosuvastatina e pitavastatina richiedono una significativa riduzione della dose e un attento monitoraggio.
Per SOF/VEL e SOF/VEL/VOX, atorvastatina e rosuvastatina possono essere utilizzate con limitazioni di dosaggio. Simvastatina e pitavastatina sono spesso controindicate o richiedono un attento monitoraggio con SOF/VEL/VOX.
Agenti ipolipemizzanti non statinici come fenofibrato, inibitori PCSK9 e inclisiran sono generalmente alternative sicure, e l'ezetimibe può essere utilizzato con monitoraggio.
Gestione dell'Anticoagulazione:
NOAC: Apixaban è il NOAC preferito a causa del suo minor potenziale di interazione con i DAA, specialmente nella fibrillazione atriale non valvolare. Dabigatran dovrebbe essere interrotto o sostituito con apixaban se vengono iniziati GLE/PIB o SOF/VEL/VOX. Rivaroxaban richiede cautela ed è controindicato in caso di malattia epatica avanzata.
VKA: Warfarin e acenocumarolo possono essere continuati, ma è essenziale un frequente monitoraggio dell'INR (almeno settimanale), soprattutto poiché la funzionalità epatica può migliorare dopo i DAA.
Gestione dell'Antiaggregazione Piastrinica: Aspirina, clopidogrel e prasugrel sono sicuri con i DAA. Ticagrelor dovrebbe essere sostituito con un agente antiaggregante piastrinico alternativo (prasugrel o clopidogrel) se GLE/PIB, VEL o VOX fanno parte del regime DAA a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento.
Verificatori di Interazioni Farmacologiche: L'uso routinario di verificatori di interazioni farmacologiche online (ad esempio, www.hep-druginteractions.org) è fortemente
Jerzy Jaroszewicz et al., Clin Exp HEPATOL 2025; 11, 3: 205–218
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