How to stem the COVID storm?


"Piacer figlio d’affanno;

gioia vana, ch’è frutto

del passato timore, onde si scosse

e paventò la morte

chi la vita abborria."


La quiete dopo la tempesta

G. Leopardi






L’altro giorno in reparto Covid-19 visitavo due pazienti: la prima, giovane e senza comorbilità, presentava una grave polmonite con necessità di alti flussi di ossigeno. La compagna di stanza, invece, ultra novantenne asintomatica, era ricoverata per anemia cronica.


Perché l’infezione da SARS-CoV-2 presenta quadri clinici così diversi?


Non sembrano essere le comorbilità o l’età a fare la differenza, ma l’efficacia delle risposta immunitaria dell’ospite (che può fermare la diffusione dell’infezione) e la capacità di regolazione del processo infiammatorio post-infettivo (che deve ad un certo punto auto-limitarsi).

L’eccessivo rilascio di mediatori infiammatori e l’iperattivazione delle cellule immunitarie sono sindromi infiammatorie sistemiche potenzialmente letali.


Situazioni simili si sono verificate in passato nella pandemia della peste nera (capace di attivare i macrofagi alveolari) e dell’ influenza Spagnola del 1918 (seguita di iperinfiammazione polmonare).


Non riconosciuta precocemente, la tempesta citochinica puo’ evolvere in insufficienza multiorgano.

Il quadro clinico iniziale è dominato da febbre ed astenia e l’evoluzione verso la coagulazione intravascolare disseminata, lo shock e il decesso può essere repentina.


Molti pazienti hanno sintomi respiratori (tosse e dispnea) che posso evolvere in sindrome da distress respiratorio. La coagulopatia e la piastrinopena espone al rischio di emorragia.

I casi più severi si complicano con insufficienza renale, cardiomiopatia ed encefalopatia.

Gli esami evidenziano uno stato infiammatorio acuto con amento di diversi marcatori (PCR, d-dimero, ferritina, IL-6, IL-2, IL-10, INF-γ).


Quali le tre domande da farsi in questi casi?


1. C’è un’altra infezione sottostante che sta mimando o coesiste con la tempesta citochinica scatenata dal COVID-19? Questo controindica una terapia immusopressiva.


2. Siamo in piena tempesta (elevati livello marcatori biumorali, sintomi infiammatori sistemici, disfunzione d’organo secondaria renale epatica o polmonare)? L’immunopressione troppo precoce è negativa.


3. Quanto è grave il quadro clinico (parametri vitali, Scambi e PH all’EGA, funzionalità epatica, renale, emocromo, coagulazione)? Per decidere la terapia di supporto.




La causa della tempesta sembra l’iperattivazione delle cellule T Helper in grado di reclutare i macrofagi, attraverso la produzione di interferone-γ . Clinicamente, l'interferone-γ provoca febbre, brividi, mal di testa, vertigini e affaticamento.

La febbre, una caratteristica clinica della tempesta di citochine, può essere provocata anche da IL-6, IL-1 e TNF attraverso meccanismi distinti. Tutte queste e altre citochine sono bersaglio di terapia sperimentali con anticorpi monoclonali che mirano ad interrompere la cascata amplificatrice.


IL-6 sembra particolarmente implicata nell’endolite che porta all’edema interstiziale polmonare.

Non è chiaro se la tempesta di citochine sia una causa del Covid-19 o sia un processo secondario, a cui si assiste anche in altre infezioni (es. Staphilocco Aureo, HSV, H1N1).


I pazienti con infezione da SARS-CoV-2 possono essere asintomatici o possono presentare un decorso acuto con gravità eterogenea. Condizioni coesistenti come ipertensione, diabete e obesità sono associate a casi più gravi di Covid-19, probabilmente per uno stato infiammatorio cronico preesistente.


Le citochine sono una componente chiave della tempesta, ma anche un fattore essenziale nella risposta antimicrobica. Il blocco delle citochine può essere dannoso: riduce l’eliminazione virale e aumenta il rischio di infezioni secondarie, portando a esiti peggiori.

Due ampi studi randomizzati e controllati su anticorpi anti-recettore IL-6 non hanno mostrato un beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti ospedalizzati con Covid-19.


Nonostante le molte incognite, un recente studio randomizzato e controllato mostra che il desametasone riduce la mortalità tra i casi più gravi di Covid-19, caratterizzati da livelli elevati di PCR e fabbisogno di ossigeno supplementare, ma potenzialmente peggiora gli esiti nei casi più lievi.

Una meta-analisi di sette studi randomizzati ha mostrato che la mortalità per tutte le cause a 28 giorni nei pazienti critici con Covid-19 era inferiore tra coloro che erano stati trattati con glucocorticoidi rispetto a quelli che avevano ricevuto cure abituali o placebo.


Molto probabilmente la chiave del successo sarà la tempistica del trattamento e la selezione dei sottogruppi di pazienti inclusi negli studi.


Fajgenbaum DC, June CH.

Cytokine Storm.

N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2255-2273


www.diegotonello.com


81 visualizzazioni0 commenti

Post recenti

Mostra tutti