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TEV e Lupus: daresti un DOAC?


Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia infiammatoria autoimmune acquisita, cronica ed eterogenea. I pazienti con malattie immuno-mediate, come il LES, hanno un aumentato rischio di complicanze cardiovascolari, inclusi eventi tromboembolici venosi (TEV).

Il rischio di mortalità nel LES è da due a tre volte maggiore rispetto alla popolazione generale con un aumento di tre volte del rischio di morte cardiovascolare rispetto alla popolazione generale.

La presenza di anticorpi antifosfolipidi (aPL) è stata descritta in circa il 50% dei pazienti con LES, ed è stata ampiamente dimostrata essere un fattore di rischio per eventi cardiovascolari e per il TEV.

La recente metanalisi di Bello N. et al evidenzia che i pazienti con LES presentano un aumentato rischio statisticamente significativo di TEV rispetto alla popolazione generale da 4 a 6 volte.

La presenza di aPL e di sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) aumenta ulteriormente il rischio di TEV, in particolare nei soggetti più giovani (<40 anni)

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è caratterizzata da eventi trombotici (venosi, arteriosi o microvascolari) ed eventi ostetrici, in associazione con anticorpi antifosfolipidi persistenti ( aPL: Lupus anticoagulant, IgG/IgM anti beta 2 glicoproteina e IgG/IgM anti cardiolipina).

Il trattamento di scelta in questi casi è con antagonisti della vitamina K. In questi pazienti, spesso giovani in cui la terapia è spesso estesa per tutta la vita e in cui l’INR è alterato dalla malattia autoimmune, l’uso dei DOAC è allettante e sono stati condotti diversi studi con esito negativo.

Le linee guida sono concordi contro l’uso dei DOAC nei pazienti con tripla positività anticorpale, in quelli con eventi di trombosi arteriosa e microvascolare (es. insufficienza renale ed epatica, livedo), endocardite lupica.

Qualora il paziente presentasse una recidiva trombotica in corso di terapia con warfarin in range terapeutico si raccomanda l’innalzamento del range terapeutici (INR 2.5-3.5) o l’aggiunta di terapia antiaggregante.

Nei pazienti scarsamente aderenti, è sconsigliato di non passare ai DOAC, ma potenziare l’educazione del paziente.

Pazienti con APS non ad ad alto rischio, con un unico episodio trombotico e singola o doppia positività anticorpale che sono in terapia con DOAC si raccomanda l’ampia discussione con il paziente, in quanto le certezze di sicurezza dei DOAC in questo gruppo sono ancora poche. Se il paziente è allergico al warfarin o l’INR terapeutico non viene raggiunto, è preferibile passare all’acenocumarolo prima di optare per un DOAC.




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