Troppi interventi su AAA? Per quelli piccoli è più sicuro ed economico un ecoDoppler ogni 6 mesi.

Aggiornamento: 24 ott 2020



L’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) indica una dilazione del calibro del vaso >3 cm o >1.5 volte le dimensioni basali (parametro utile per alcune etnie con corporatura esile o per le donne).

Negli ultimi 20 anni l’incidenza sembra in riduzione, verosimilmente per una prevalenza minore dei fumatori attivi, e si attesta attorno al 2.3% dei pazienti maschi di età superiore a 75 anni. Nelle donne la prevalenza sembra quattro volte inferiore, ma i dati sono carenti.

Il criterio più importante per l’intervento di un aneurisma dell’aorta addominale (AAA) asintomatico è la sua dimensione.

Aneurismi grandi ( >5.5 cm) vengono corretti con metodiche endovascolari o chirurgia open.

Aneurismi molto piccoli (<4 cm) sono sottoposti a monitoraggio.

Per gli AAA tra i 4 e 5.5 cm il comportamento è ancora difforme in molte realtà.

A dire il vero la letteratura è molto chiara: tutti gli studi finora condotti non ha mostrato un beneficio clinico in termini di sopravvivenza a lungo termine tra la sorveglianza strumentale e la correzione chirurgica o endovascolare dei piccoli aneurismi fusiformi <5.5 cm, e il risultato non viene modificato anche se distinto in base al sesso o all’età.

Questi sono i dati di una recente meta-analisi di 4 studi ben condotti (ADAM, CAESAR; PIVOTAL, UKSAT) che hanno arruolato 3314 pazienti sottoposti correzione chirurgico/endovascolare o sorveglianza strumentale con un follow up compreso tra gli 8 e 12 anni.

La crescita dell’aneurisma oltre le soglia operatoria di 5.5 cm era avvenuta per il 31% degli AAA a 3 anni e al 75% a 12 anni e questo ci rende ragione della necessità del monitoraggio periodico dei diametri dell’AAA.

L’aneurisma sembra crescere di 2.2 mm all’anno in media, ma la velocità può aumentare in presenza di fumo (0.35 cm/anno +16%), mentre sembra esserci un effetto "protettivo" del diabete (0.51 cm/anno, meno 25%). Ma stiamo parlando di pazienti molto complianti, con aderenza alla terapia farmacologica >90%!

Il rischio di rottura per pazienti con AAA <5.5 cm è basso, ma la rottura si associa comunque ad una mortalità 80%, che può scendere solo al 40-50% se si arriva in ospedale in tempo per l’intervento.

La rottura dell’AAA nei pazienti del gruppo di sorveglianza era nella maggior parte dei casi in AAA con rapida crescita e che avevano superato la soglia di 5.5 cm e non erano ancora giunti alla visita di controllo programmata.

Le indicazioni alla rivascolarizzazione nei pazienti in follow up ecografico semestrale erano la crescita di almeno 0.5- 0.7 cm dopo 6 mesi o 1 cm dopo un anno, il raggiungimento dei 5.5 cm o la comparsa di sintomatologia legata alla crescita dell’aneurisma.

Non sono emersi vantaggi nella riparazione anticipata dei piccoli aneurismi e l’avvento dell’EVAR non ha portato novità in questo campo.

La mortalità nel gruppo sottoposto ad intervento open era inizialmente maggiore, legata alla complicanze dell’intervento, ma a lungo termine risultava sovrapponibile a quella dei pazienti del gruppo in sorveglianza (21.5 vs 25.1% p: ns).

I vantaggi iniziali dell’EVAR venivano persi nel follow up dalla necessità di re-intervento per complicanze (endoleak, rottura o migrazione dell’endoprotesi)

Certo, le tecniche chirurgiche ed endovascolari stanno facendo dei progressi e questo potrebbe ridurre i rischi peri-operatori, ma anche l’epidemiologia sta cambiando parallelamente, e vengono attualmente operati pazienti più vecchi, con maggiori comorbilità.

La prevalenza delle donne negli studi era scarsa, motivo per cui i dati dei 4 trials non possono essere generalizzati per il sesso femminile, dai quali tra l'altro emerge che il tasso di rottura nelle donne è fino a quattro volto più alto rispetto agli uomini.

Le linee guida SVS e ESVS mantengono una raccomandazione forte per la sorveglianza degli AAA fusiformi con diametri da 4 a 5.4 cm

ESVS consiglia trattamento più precoce per le donne (5 cm) per il rischio maggiore di rottura, anche se le linee guida NICE 2020 (National Institute for Health and Care Excellence del Regno Unito) raccomandano una soglia di diametro per la riparazione elettiva di 5,5 cm in sia uomini che donne.

Uno studio dedicato alla donne sarebbe auspicabile, la medicina di genere è una necessità impellente. Altri unmet needs sono la valutazione del rischio rottura in base del rapporto dell’aneurisma con l’aorta nativa e al volume totale dell’aneurisma, utile per particolari gruppi etnici.

Lo screening per AAA?

Negli UK e US ci sono state compagne nazionali di screening per gli uomini >65 anni. La Society of Vascular Surgery raccomanda lo screening per uomini tra 60 e 85 anni e per i familiari >50 anni (maschi e femmmine) di pazienti con storia di AAA.

Questo screening, tuttavia, è efficace ed utile solo se si associa al trattamento corretto, quando l’AAA giunge a 5.5 cm.

Le complicanze e i costi legati ad un trattamento di aneurismi piccoli, vanifica la spesa dello screening.

Tuo papà e tuo fratello hanno mai fatto un ecoDoppler addominale? Ti ricordi lo slogan “Un minuto salva la vita”?

Dalle mie parti si dice che il calzolaio va in giro con le scarpe rotte…



Ulug P, Powell JT, Martinez MA, Ballard DJ, Filardo G. Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 1;7(7).

www.diegotonello.com

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