ASH 2021 GL: Handle VTE in Cancer is like walking on a tightrope


The American Society of Hematology (ASH) proposes a new review of the scientific evidence on cancer associated venous thromboembolism (VTE).

Antithrombotic prophylaxis remains strongly contraindicated in low-risk outpatients on chemotherapy and treatment with LMWH in the initial phase of VTE is still strongly recommended.


(down to Italian Version)


The problem of cancer associated thrombosis (CAT) is relevant: 5 to 20% of patients with cancer can develop thrombosis, and one in 5 patients diagnosed with VTE is oncologic.


Patients with cancer on active therapy or in hospital are at increased risk of developing VTE. The treatment of VTE in cancer patients is more complex due to the greater risk of thrombotic recurrence and bleeding complications.

Furthermore, VTE is associated with a strong negative impact on the prognosis of the disease and on the patient's quality of life.


The therapeutic strategy must be individualized by carefully evaluating the risk / benefit ratio in the individual patient.

The panorama of therapies has currently expanded with the use of direct anticoagulants, but we do not let the idea that the patient prefer oral therapy at all costs: for the patient the best anticoagulant therapy is the one that has the greater safety profile and does not interfere with the anti-neoplastic drugs that must be taken.


But let's see the main recommendations together:


Antithrombotic prophylaxis:


- LMWH is suggested in hospitalized cancer patients and only for the duration of hospitalization.

Reserve mechanical prophylaxis alone in patients at high risk of bleeding.


- LMWH / Fondaparinux recommended for cancer patients undergoing surgery, associating the mechanical one in the procedures most at risk of VTE, starting it post-operative and continuing after discharge (at least 10 days)only for for major abdominal / pelvic surgery.

Use mechanical prophylaxis in surgical patients with a high risk of bleeding.


- Prophylaxis is contraindicated in outpatient chemotherapy patients with low risk of VTE (Korana score) and in patients with CVC. Prophylaxis in terminal patients is useless and annoying.


- LMWH or DOAC (apixaban / rivaroxaban) prophylaxis is suggested in outpatient chemotherapy patients at intermediate / high risk of VTE (Korana score> 1)


- Prophylaxis with ASA / VKA with low fixed bumps / LMWH is suggested for patients with multiple myeloma


Anticoagulant therapy:

- LMWH is recommended in the onset VTE (first week), and DOACs are suggested (apixaban / rivaxoban).


- DOACs (apixaban / edoxaban / rivaroxaban) are suggested in acute VTE (first 3-6 months), LMWH second, then warfarin. Caution in the use of DOACs in patients with gastrointestinal cancers due to the higher risk of bleeding complications.


- Anticoagulant therapy for 3-6 months for accidental (even if sub-segmental) pulmonary embolism or visceral / splanchnic thrombosis is suggested.


- If CVC related thrombosis, anticoagulation and maintenance of the CVC are suggested.

- If recurrent thrombosis during LMWH, it is suggested to continue with the current therapeutic dose or, if possible, to increase the dosage. No indication to inferior caval filter.


Lyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio M, Hicks LK, Khorana AA, Leavitt AD, Lee AYY, Macbeth F, Morgan RL, Noble S, Sexton EA, Stenehjem D, Wiercioch W, Kahale LA, Alonso-Coello P.

American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer.

Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974.


www.diegotonello.com



Italian Version


L’American Society of Hematology (ASH) propone una nuova revisione delle evidenze scientifiche sul tromboembolismo venoso (TEV) associato a Cancro.

Resta fortemente controindicata la profilassi anti-trombotica nei pazienti ambulatoriali in chemioterapia a basso rischio e ancora fortemente raccomandato il trattamento con EBPM nella fase iniziale del TEV.


Il problema della trombosi associata a cancro (CAT) è rilevante: dal 5 al 20% dei pazienti con cancro possono sviluppare trombosi, e un paziente su 5 in cui facciamo diagnosi di TEV è oncologico.


Pazienti con neoplasia in terapia attiva o ricoverati presentano un rischio maggiore di sviluppare TEV. Il trattamento del TEV nel paziente oncologico è più complesso per il maggior rischio di recidiva trombotica e di complicanze emorragiche.

Inoltre, il TEV si associato ad forte impatto negativo sulla prognosi della malattia e sulla qualità di vita del paziente.


La strategia terapeutica deve essere individualizzata valutando attentamente il rapporto rischio/beneficio nel singolo paziente.

Il panorama delle terapie si è attualmente allargato con l’utilizzo degli anticoagulanti diretti, ma non facciamo condizionare dell’idea che il paziente preferisca a tutti i costi una terapia orale: per il paziente la miglior terapia anticoagulante è quella che presenta il profilo di sicurezza maggiore e non interferisce con i farmaci anti-neoplastici che deve assumere.


Ma vediamo insieme le raccomandazioni principali:



Profilassi antitrombotica:


- Suggerita EBPM nei pazienti oncologici ricoverati e solo per la durata del ricovero.

Da riservare quella meccanica da sola nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento


- Suggeriti EBPM/Fondaparinux per i pazienti oncologici sottoposti ad intervento chirurgico, associando quella meccanica nelle procedure più a rischio di TEV, iniziandola nel post-operatorio e proseguendo dopo la dimissione ( almeno 10 gg) per la chirurgia maggiore addominale /pelvica.

- Profilassi meccanica nei pazienti chirurgici con alto rischio di sanguinamento


- Controindicata la profilassi dei pazienti ambulatoriali in chemioterapia con basso rischio di TEV (es. Punteggio di Korana) e nei pazienti con CVC. Inutile e fastidiosa la profilassi nei pazienti terminali.

- Suggerita profilassi con EBPM o DOAC (apixaban/rivaroxaban) nei pazienti ambulatoriali in chemioterapia a rischio intermedio/elevato di TEV (es. Punteggio di Korana >1

- Suggerita profilassi con ASA/VKA a basse dossi fisse /EBPM per pazienti con Mieloma multiplo

Terapia anticoagulante:

- Raccomandato EBPM nel TEV all’esordio (prima settimana), e suggerito DOAC (apixaban/rivaxoban).


- Suggerito DOAC ( apixaban/edoxaban/rivaroxaban) nel TEV acuto (primi 3-6 mesi), in seconda battuta EBPM, quindi warfarin. Cautela nell'uso dei DOAC nei pazienti con tumori gastrointestinali a causa del rischio più elevato di complicanze emorragiche.

- Suggerita terapia anticoagulante per 3-6 mesi per embolia polmonare accidentale (anche se sub-segmentaria) o trombosi viscerale/splancnica

- Se trombosi del CVC, si suggerisce terapia anticoagulante e mantenimento del CVC.

- Se trombosi ricorrente in corso di EBPM, si suggerisce di proseguire comunque con la dose terapeutica in corso o, se possibile, di incrementarne il dosaggio. No al filtro cavale.

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