Non perdere la TVP nell’ictus!
- diego tonello
- 14 ott
- Tempo di lettura: 3 min
La trombosi venosa profonda (TVP) è una complicanza significativa e potenzialmente letale nei pazienti con ictus ischemico acuto (ICA) , contribuendo alla morbilità e mortalità post-ictus, principalmente attraverso l'embolia polmonare . Nonostante i progressi nelle terapie di riperfusione per l'ICA, il rischio di eventi tromboembolici non è diminuito proporzionalmente.
Lo studio IRIS-DVT, è un vasta metanalisi che mira a sintetizzare in modo completo i dati globali sull'incidenza della TVP, sui fattori di rischio e sulle strategie profilattiche nei pazienti con ICA, in particolare nel contesto delle moderne terapie di riperfusione.
Un totale di 42 studi, che comprendevano 6.051.729 pazienti con ictus ischemico acuto, sono stati inclusi nella meta-analisi. La prevalenza aggregata complessiva di TVP nei pazienti con ICA è risultata essere del 7% (IC 95%, 6–9%), che è circa settanta volte superiore rispetto alla popolazione generale.
Lo screening sistematico precoce per la TVP entro 72 ore dall'esordio dell'ictus ha identificato una prevalenza significativamente più elevata fino al 23%, sottolineando l'importanza di una diagnosi tempestiva.
Al contrario, la sorveglianza ospedaliera di routine senza screening sistematico ha riportato una prevalenza molto più bassa del 2%.
La meta-analisi ha identificato diversi predittori significativi di TVP nei pazienti con ictus.
La gravità dell'ictus, misurata dalla National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), è emersa come un predittore robusto e consistente (SMD 0,41; IC 95%, 0,38–0,43), supportato da prove di certezza moderata. L'età avanzata (SMD 0,32; IC 95%, 0,18–0,46), i livelli elevati di D-dimero (SMD 0,55; IC 95%, 0,38–0,72), il sesso femminile (OR 1,33; IC 95%, 1,19–1,50) e la malignità (OR 2,69; IC 95%, 1,56–5,22) sono stati anche costantemente associati a un aumentato rischio di TVP, con prove di certezza moderata. L'infezione respiratoria (OR 2,30; IC 95%, 1,17–4,53) e la glicemia di ammissione più elevata (SMD 0,07; IC 95%, 0,04–0,09) hanno mostrato associazioni, ma con minore certezza delle prove a causa dell'eterogeneità e delle modeste dimensioni dell'effetto.
Questi risultati suggeriscono che la TVP nell’ictus ischemico acuto è guidata maggiormente dalla gravità neurologica acuta, dall'ipercoagulabilità sistemica e dalla malignità piuttosto che dalle convenzionali comorbidità vascolari croniche.
Per quanto riguarda gli interventi profilattici, le prove erano limitate e altamente eterogenee, con conseguenti valutazioni di certezza molto bassa. La compressione pneumatica intermittente (CPI) ha mostrato una tendenza a ridurre il rischio di TVP (OR aggregato 0,62; IC 95% 0,41–0,93), in linea con le attuali raccomandazioni delle linee guida. Gli agenti farmacologici, tra cui l'eparina a basso peso molecolare (EBPM) e gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), hanno mostrato una tendenza al beneficio (OR aggregato 0,78; IC 95% 0,55–1,11), ma con elevata eterogeneità e segnalazioni incoerenti tra gli studi. Lo studio CLOTS 3, che ha dimostrato l'efficacia della CPI nel ridurre la TVP prossimale, supporta il suo costante riconoscimento nelle linee guida.
Tuttavia, la profilassi farmacologica rimane dibattuta, con rischi di sanguinamento che spesso superano i benefici incerti, portando a un approccio cauto nelle attuali linee guida.
Lo studio IRIS-DVT evidenzia implicazioni critiche per la pratica clinica.
Data l'elevata prevalenza e l'impatto dei tempi di screening, è giustificato uno screening sistematico precoce per la TVP entro 72 ore dall'esordio dell'ictus, e non oltre due settimane, per tutti i pazienti con ictus ischemico acuto immobilizzati, in particolare quelli con punteggi NIHSS elevati, malignità, infezione o D-dimero elevato. La CPI dovrebbe essere applicata in modo coerente ai pazienti immobilizzati, mentre la profilassi farmacologica dovrebbe essere individualizzata in base al rischio di sanguinamento.
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