ASH Guidelines 2020: Venous thromboembolism is a chronic condition

Il recente aggiornamento delle Linee Guida sul tromboembolismo venoso (TEV) proposto dell’American Society of Ematology (ASH) ha rivisto alcune raccomandazioni in base a nuove evidenze scientifiche (con lo zampino del McMaster GRADE Center), ma anche ha ribadito che è necessario aumentare l’aderenza alle linee guida già in essere per migliorare l’outcome dei pazienti e ridurre gli sprechi economici in sanità pubblica. Vi riassumo i concetti principali di seguito.

Tanto per capire il tema…

Il TEV ha un’incidenza di 1-2 pazienti/1000 anno, uno su tre di questi ha un’embolia polmonare.

Il 25% delle morti improvvise è per embolia polmonare.

L’incidenza aumenta con l’età (1/100 dopo gli 80 anni).

Il TEV è una malattia cronica, nelle forme non provocate la recidiva in assenza si terapia anticoagulante è del 10% entro 2 anni e più del 30% entro 10 anni.

Le complicanze a lungo termine includono la sindrome post trombotica, che si sviluppa nel 20-50% dei pazienti con TVP e può diventare grave nel 5% dei casi,  e l'ipertensione polmonare tromboembolica cronica, che può svilupparsi fino al 5% dei pazienti con EP. 

La terapia anticoagulante è molto efficace nel prevenire le recidive di TEV, ma è associata ad una maggiore frequenza di complicanze emorragiche. Eventi di sanguinamento maggiore possono verificarsi da ∼1% al 3% dei pazienti trattati con antagonisti della vit. K (VKA) ogni anno, rispetto a un rischio relativo inferiore di sanguinamento del ∼30% con gli anticoagulanti diretti (DOAC)

La terapia è divisa in tre tempi: gestione iniziale o fase acuta (7-21 gg), trattamento primario (3-6 mesi), prevenzione secondaria (solitamente indefinito).

Raccomandazioni nella fase acuta:

· Tratta a domicilio la TVP in tutti i pazienti complianti in cui il rischio emorragico è basso e non presentano particolare dolore all’arto inferiore.

Tratta a domicilio l’Embolia Polmonare in tutti i pazienti complianti a basso rischio di complicanze e di mortalità (usa lo score sPESI)

La terapia domiciliare non solo costa meno, ma, in questi pazienti, riduce la mortalità, la recidiva di TEV e il rischio di sanguinamento.

· Se puoi, dai un DOAC (evita nell’insufficienza epatica e renale grave, nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, nei malassorbimenti). I DOAC riducono il rischio di sanguinamento rispetto ad AVK (soprattutto emorragie maggiori e cerebrali), oltre ad essere più pratici e accettati da parte dei pazienti.

I DOAC risultano superiori ad AVK anche valutando i costi complessivi del trattamento/gestione e nell’aderenza.

Non ci sono studi di confronto diretti tra un DOAC e un altro. Scegli il DOAC più appropriato per quel paziente in base alle comorbilità e preferenze del paziente e alla terapia concomitante.

· Considera la trombolisi locoregionale nella TVP solo se arto ischemico (phlegmasia cerulea dolens in giovani con TVP iliaco-femorale).

· Fortemente raccomandata la trombolisi sistemica nell’EP con compromissione emodinamica (PA <90 mmHg), seguita da terapia anticoagulante (riduzione mortalità 39%, riduzione recidiva EP 44%). Non trombolisare di routine il paziente con disfunzione ventricolare dx se la pressione arteriosa tiene. La Trombolisi locoregionale polmonare in pazienti ad alto richio di sanguinamento è raccomandata solo in centri con esperienza.

La trombolisi indipendentemente dalle vie di somministrazione si associa comunque ad aumento del rischio sanguinamento maggiore (RR 1.89) ed intracranico (RR 3.17)

· Il filtro cavale è indicato in chi solo non può essere anticoagulato, in quanto i benefici si perdono con l’aumentato rischio di TVP (RR 1.64) e complicanze locale.

La Prevenzione secondaria

· La terapia per qualsiasi evento tromboembolico deve durare almeno 3-6 mesi dalla diagnosi (trattamento primario)

· Dopo i primi 3-6 mesi si deve decidere se il paziente merita il trattamento esteso (prevenzione secondaria) fino alla rimozione del fattore di rischio che ha provocato il TEV o a tempo indeterminato se la il fattore di rischio è cronico o non determinabile (TEV non provocato) e il rischio emorragico è basso.

· Per il TEV non provocato si suggerisce di NON utilizzare di routine punteggi prognostici, D-dimero o il residuo trombotico per guidare la durata dell’anticoagulazione, in quanto l’anticoagulazione indefinita è probabilmente appropriata per la maggior parte dei pazienti (tranne quando i pazienti sono indecisi e il rapporto rischio/beneficio è incerto).

· L’aspirina non è raccomandata in prevenzione secondaria per il TEV. Se il paziente deve essere anticoagulato per il TEV e presenta una cardiopatia ischemica è stabile (non recenti PTCA o SCA), sospendi ASA.

· Puoi proseguire a tempo indefinito con qualunque DOAC a dosi standard, ma se vuoi ridurre il dosaggio dopo 6 mesi devi utilizzare apixaban o rivaroxaban.

Fattori di rischio transitori

(fattori di rischio che si risolvono dopo aver provocato TEV) 

Principali fattori di rischio transitori

(si verificano entro 3 mesi dalla diagnosi di TEV); esempi inclusi: 

  Chirurgia con anestesia generale per ≥30 min 

  Confinato a letto in ospedale per ≥3 giorni con una malattia acuta

(solo "privilegi del bagno") 

  Taglio cesareo 

Fattori di rischio transitori minori

(si verificano entro 2 mesi dalla diagnosi di TEV); esempi inclusi: 

  Chirurgia con anestesia generale per <30 min 

  Ricovero in ospedale per <3 giorni con malattia acuta 

  Terapia estrogenica (p. Es., Contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva) 

  Gravidanza e puerperio 

  Confinato a letto fuori dall'ospedale per ≥3 giorni con una malattia acuta 

  Lesione alla gamba associata a ridotta mobilità per ≥3 giorni 

Fattori di rischio cronici (persistenti)

(fattori di rischio che persistono dopo lo sviluppo di TEV) 

 Cancro attivo (p. Es., Chemioterapia in corso; malattia ricorrente o progressiva) 

 Malattia infiammatoria intestinale 

 Disturbi autoimmuni (p. Es., Sindrome da antifosfolipidi, artrite reumatoide) 

 Infezioni croniche 

 Immobilità cronica (p. Es., Lesione del midollo spinale) 

Le recidive

· Recidive provocate in pregressa TVP provocata: interrompi trattamento dopo 3-6 mesi se il fattore di rischio viene rimosso.

· Recidive idiopatiche: terapia a tempo indefinito

· Paziente con pregressa TVP non provocata o legata ad fattore di rischio cronico che recidivano anche per un fattore di rischio transitorio : terapia a tempo indefinito.

· Recidive in costanza di terapia anticoagulante con AVK vanno trattati con EBPM inizialmente, quindi passa a DOAC se INR non era in range. Se la recidiva era in costanza di INR terapeutico o DOAC, mantieni EBPM ed escludi neoplasia o sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.

La terapia compressiva

· La calza non sembra migliorare il rischio di sindrome post trombotica.

Consiglia la calza elastica per ridurre edema e dolore nella TVP acuta.

Ortel TL, Neumann I, Ageno W, Beyth R, Clark NP, Cuker A, Hutten BA, Jaff MR, Manja V, Schulman S, Thurston C, Vedantham S, Verhamme P, Witt DM, D Florez I, Izcovich A, Nieuwlaat R, Ross S, J Schünemann H, Wiercioch W, Zhang Y, Zhang Y. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020 Oct 13;4(19):4693-4738. .

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