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ASH Guidelines 2020: Venous thromboembolism is a chronic condition


Il recente aggiornamento delle Linee Guida sul tromboembolismo venoso (TEV) proposto dell’American Society of Ematology (ASH) ha rivisto alcune raccomandazioni in base a nuove evidenze scientifiche (con lo zampino del McMaster GRADE Center), ma anche ha ribadito che è necessario aumentare l’aderenza alle linee guida già in essere per migliorare l’outcome dei pazienti e ridurre gli sprechi economici in sanità pubblica. Vi riassumo i concetti principali di seguito.

Tanto per capire il tema…

Il TEV ha un’incidenza di 1-2 pazienti/1000 anno, uno su tre di questi ha un’embolia polmonare.

Il 25% delle morti improvvise è per embolia polmonare.

L’incidenza aumenta con l’età (1/100 dopo gli 80 anni).

Il TEV è una malattia cronica, nelle forme non provocate la recidiva in assenza si terapia anticoagulante è del 10% entro 2 anni e più del 30% entro 10 anni.

Le complicanze a lungo termine includono la sindrome post trombotica, che si sviluppa nel 20-50% dei pazienti con TVP e può diventare grave nel 5% dei casi,  e l'ipertensione polmonare tromboembolica cronica, che può svilupparsi fino al 5% dei pazienti con EP. 

La terapia anticoagulante è molto efficace nel prevenire le recidive di TEV, ma è associata ad una maggiore frequenza di complicanze emorragiche. Eventi di sanguinamento maggiore possono verificarsi da ∼1% al 3% dei pazienti trattati con antagonisti della vit. K (VKA) ogni anno, rispetto a un rischio relativo inferiore di sanguinamento del ∼30% con gli anticoagulanti diretti (DOAC)

La terapia è divisa in tre tempi: gestione iniziale o fase acuta (7-21 gg), trattamento primario (3-6 mesi), prevenzione secondaria (solitamente indefinito).

Raccomandazioni nella fase acuta:

· Tratta a domicilio la TVP in tutti i pazienti complianti in cui il rischio emorragico è basso e non presentano particolare dolore all’arto inferiore.

Tratta a domicilio l’Embolia Polmonare in tutti i pazienti complianti a basso rischio di complicanze e di mortalità (usa lo score sPESI)

La terapia domiciliare non solo costa meno, ma, in questi pazienti, riduce la mortalità, la recidiva di TEV e il rischio di sanguinamento.

· Se puoi, dai un DOAC (evita nell’insufficienza epatica e renale grave, nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, nei malassorbimenti). I DOAC riducono il rischio di sanguinamento rispetto ad AVK (soprattutto emorragie maggiori e cerebrali), oltre ad essere più pratici e accettati da parte dei pazienti.

I DOAC risultano superiori ad AVK anche valutando i costi complessivi del trattamento/gestione e nell’aderenza.

Non ci sono studi di confronto diretti tra un DOAC e un altro. Scegli il DOAC più appropriato per quel paziente in base alle comorbilità e preferenze del paziente e alla terapia concomitante.

· Considera la trombolisi locoregionale nella TVP solo se arto ischemico (phlegmasia cerulea dolens in giovani con TVP iliaco-femorale).

· Fortemente raccomandata la trombolisi sistemica nell’EP con compromissione emodinamica (PA <90 mmHg), seguita da terapia anticoagulante (riduzione mortalità 39%, riduzione recidiva EP 44%). Non trombolisare di routine il paziente con disfunzione ventricolare dx se la pressione arteriosa tiene. La Trombolisi locoregionale polmonare in pazienti ad alto richio di sanguinamento è raccomandata solo in centri con esperienza.

La trombolisi indipendentemente dalle vie di somministrazione si associa comunque ad aumento del rischio sanguinamento maggiore (RR 1.89) ed intracranico (RR 3.17)

· Il filtro cavale è indicato in chi solo non può essere anticoagulato, in quanto i benefici si perdono con l’aumentato rischio di TVP (RR 1.64) e complicanze locale.

La Prevenzione secondaria

· La terapia per qualsiasi evento tromboembolico deve durare almeno 3-6 mesi dalla diagnosi (trattamento primario)

· Dopo i primi 3-6 mesi si deve decidere se il paziente merita il trattamento esteso (prevenzione secondaria) fino alla rimozione del fattore di rischio che ha provocato il TEV o a tempo indeterminato se la il fattore di rischio è cronico o non determinabile (TEV non provocato) e il rischio emorragico è basso.

· Per il TEV non provocato si suggerisce di NON utilizzare di routine punteggi prognostici, D-dimero o il residuo trombotico per guidare la durata dell’anticoagulazione, in quanto l’anticoagulazione indefinita è probabilmente appropriata per la maggior parte dei pazienti (tranne quando i pazienti sono indecisi e il rapporto rischio/beneficio è incerto).

· L’aspirina non è raccomandata in prevenzione secondaria per il TEV. Se il paziente deve essere anticoagulato per il TEV e presenta una cardiopatia ischemica è stabile (non recenti PTCA o SCA), sospendi ASA.

· Puoi proseguire a tempo indefinito con qualunque DOAC a dosi standard, ma se vuoi ridurre il dosaggio dopo 6 mesi devi utilizzare apixaban o rivaroxaban.

Fattori di rischio transitori

(fattori di rischio che si risolvono dopo aver provocato TEV) 

Principali fattori di rischio transitori

(si verificano entro 3 mesi dalla diagnosi di TEV); esempi inclusi: 

  Chirurgia con anestesia generale per ≥30 min 

  Confinato a letto in ospedale per ≥3 giorni con una malattia acuta

(solo "privilegi del bagno") 

  Taglio cesareo 

Fattori di rischio transitori minori

(si verificano entro 2 mesi dalla diagnosi di TEV); esempi inclusi: 

  Chirurgia con anestesia generale per <30 min 

  Ricovero in ospedale per <3 giorni con malattia acuta 

  Terapia estrogenica (p. Es., Contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva) 

  Gravidanza e puerperio 

  Confinato a letto fuori dall'ospedale per ≥3 giorni con una malattia acuta 

  Lesione alla gamba associata a ridotta mobilità per ≥3 giorni 

Fattori di rischio cronici (persistenti)

(fattori di rischio che persistono dopo lo sviluppo di TEV) 

 Cancro attivo (p. Es., Chemioterapia in corso; malattia ricorrente o progressiva) 

 Malattia infiammatoria intestinale 

 Disturbi autoimmuni (p. Es., Sindrome da antifosfolipidi, artrite reumatoide) 

 Infezioni croniche 

 Immobilità cronica (p. Es., Lesione del midollo spinale) 

Le recidive


· Recidive provocate in pregressa TVP provocata: interrompi trattamento dopo 3-6 mesi se il fattore di rischio viene rimosso.

· Recidive idiopatiche: terapia a tempo indefinito

· Paziente con pregressa TVP non provocata o legata ad fattore di rischio cronico che recidivano anche per un fattore di rischio transitorio : terapia a tempo indefinito.

· Recidive in costanza di terapia anticoagulante con AVK vanno trattati con EBPM inizialmente, quindi passa a DOAC se INR non era in range. Se la recidiva era in costanza di INR terapeutico o DOAC, mantieni EBPM ed escludi neoplasia o sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.

La terapia compressiva

· La calza non sembra migliorare il rischio di sindrome post trombotica.

Consiglia la calza elastica per ridurre edema e dolore nella TVP acuta.

www.diegotonello.com

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