Asymptomatic carotid: the greater the stenosis, the greater the risk of stroke.


Current guidelines recommend medical treatment for most of the asymptomatic carotid stenosis > 50%, reserving revascularization for patients with "unstable plaque", considered to be at greater risk of stroke.

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These indications have led to a worrying multiplicity of approaches in the treatment of asymptomatic carotid stenosis: in the United Kingdom, the intervention is electively reserved for 7% of patients with severe or rapidly progressing stenosis, while in the USA the indication for revascularization is also extended 25% of patients with moderate stenosis.


In contrast to what is reported in the current guidelines, Howard and Coll. Return to demonstrate the close relationship between the degree of asymptomatic carotid stenosis and the risk of developing stroke, despite optimal modern medical therapy.

The authors conducted a prospective cohort study (Oxford Vascular Study - OxVasc), which included more than 2000 patients in 15 years (from 2002 to 2017): 200 had a stenosis of at least one internal carotid of 50-99% .

They enrolled patients who entered the emergency room for a first episode of TIA / mild stroke apparently not related to the carotid stenosis found. Patients were therefore placed in medical treatment in secondary prevention (antiplatelet therapy, high-dose statin, antihypertensives to get < 130/80 mmHg, support for the correction of unhealthy lifestyles). Adherence to treatment at the end of the 5-year follow-up was close to 90%, much higher than in the real world.

The results show that the risk of developing stroke in 5 years is significantly higher for 70-99% (> 15%) than for 50-69% (<5%).

The risk of stroke was even greater in the 80-99% stenosis than in the 50-79%. This evidence persisted even when patients with atrial fibrillation were excluded.


These results are reinforced by a systematic review and meta-analysis that the authors carried out simultaneously. Of the 56 studies analyzed (more than 13,000 patients), 23 stratified the risk of stroke according to the degree of stenosis (more than 8,000 patients): this risk is 2.1 times higher in 70-99% stenosis than in 50-69% and 2.5 times greater in 80-99% stenosis than in 50-79%.


Although controlled and randomized trials (RCTs) are considered the gold standard on which to base the guidelines, Howard and Colleagues point out the possible presence of important bias in the selection of patients, not present in the cohort studies.

A patient with an asymptomatic stenosis judged to be very at risk for those years, was re-vascularized without being included in the intervention studies (it was considered unethical perhaps to candidate a tight stenosis for medical therapy). Conversely, patients with asymptomatic strictures considered to be at low risk of stroke were randomized. With these assumptions, the natural history of asymptomatic carotid stenosis can only be more benign.


According to the guidelines, the degree of stenosis in asymptomatic patients does not appear in itself a condition that can lead the patient to revascularization, but we should integrate the diagnostics with other factors little used in clinical practice such as the study of plaque with ultrasound or MRI.

This makes it more difficult to choose the patient in whom the revascularization procedure guarantees the best risk / benefit ratio.

Contrary to the RCT data on which the current guidelines are based, the risk of stroke in the cohort studies appears highly dependent on the degree of asymptomatic stenosis, being less than 5% after 5 years of concomitant medical therapy for moderate stenosis, but approximately 15% for patients with severe stenosis.


This return to the stenosis threshold> 70% for the indication for surgery could simplify the selection of patients in whom the intervention is more convenient.


The repercussions are far from trivial: if we look with this new perspective in Europe the intervention rates for high-grade stenosis could be dangerously too low, while in the United States the intervention rates for moderate stenosis could be unnecessarily too high. .

For the game to work, however, at the basis of the quality certification of the Angiology and Vascular Surgery units, a global sharing of standardized and validated methods for measuring carotid stenosis is essential.


I am indebted for contributing with my dear friend Luca Ferretto,

a great vascular surgeon with whom I have had the honor of collaborating for many years.



Howard DPJ, Gaziano L, Rothwell PM; Oxford Vascular Study.

Risk of stroke in relation to degree of asymptomatic carotid stenosis: a population-based cohort study, systematic review, and meta-analysis.

Lancet Neurol. 2021 Mar;20(3):193-202.


www.diegotonello.com


Italian Version


Attualmente le line guida vigenti consigliano il trattamento medico per la gran parte delle stenosi carotidee asintomatiche >50%, riservando la rivascolarizzazione a pazienti con “placca instabile”, considerati a maggiormente a rischio di ictus.

Queste indicazioni hanno portato ad una preoccupante molteplicità di approcci nel trattamento della stenosi carotidea asintomatica: nel Regno Unito l’intervento è riservato elettivamente al 7% dei pazienti con stenosi severa o in rapida progressione, mentre negli USA l’indicazione alla rivascolarizzazione si allarga anche ad un 25% pazienti con stenosi moderata.


In opposizione a quanto riportato nelle attuali linee guida, il lavoro di Howard e colleghi, recentemente pubblicato su Lancet Neurology, torna a dimostrare la stretta relazione tra il grado di stenosi carotidea asintomatica e il rischio di sviluppare ictus, nonostante la moderna terapia medica ottimale.

Gli Autori hanno condotto uno studio prospettico di coorte (Oxford Vascular Study -OxVasc), in cui sono stati inclusi più di 2000 pazienti in 15 anni (dal 2002 al 2017): 200 avevano una stenosi di almeno una carotide interna del 50-99%.

Erano pazienti che accedevano al Pronto Soccorso per un primo episodio di TIA/ictus non grave e non apparentemente legato alla stenosi carotidea riscontrata, erano quindi posti in trattamento medico massimale in prevenzione secondaria (terapia antiaggregante, statina ad alto dosaggio, anti-ipertensivi per portare PAO <130/80 mmHg, supporto per la correzione degli stili di vita non sani). L’aderenza al trattamento al termine dei 5 anni di follow up era vicina al 90%, molto superiore a quella del mondo reale.


Il risultati evidenziano che il rischio di sviluppare ictus in 5 anni è nettamente superiore per le stenosi 70-99% (>15%) rispetto a quelle di 50-69% (<5%). Il rischio di ictus era ancora maggiore nelle stenosi 80-99% rispetto alle stenosi 50-79%. Tale evidenza persisteva anche quando venivano esclusi i pazienti affetti da fibrillazione atriale.


Questi risultati sono rafforzati da una review sistematica e metanalisi che gli Autori hanno svolto contemporaneamente. Dei 56 studi analizzati (più di 13000 pazienti), 23 stratificavano il rischio di ictus in base al grado di stenosi (più di 8000 pazienti): questo rischio risulta di 2.1 volte maggiore nelle stenosi 70-99% rispetto alle stenosi 50-69% e di 2.5 volte maggiore nelle stenosi 80-99% rispetto a quelle di 50-79%.


Pur essendo i trial controllati e randomizzati (RCTs) considerati il gold standard su cui basare le linee guida, Howard e Colleghi puntualizzano la possibile presenza di importanti bias nella selezione dei pazienti, non presenti negli studi di coorte.

Un paziente con una stenosi asintomatica giudicata molto a rischio per quegli anni, veniva rivascolarizzato senza essere incluso negli studi di intervento (era considerato poco etico forse candidare a terapia medica una stenosi serrata). Al contrario, pazienti con stenosi asintomatiche considerate a basso rischio di ictus , venivano randomizzati. Con questi presupposti, la storia naturale della stenosi carotidea asintomatica non può che risultare più benigna.

Secondo le linee guida il grado di stenosi nei pazienti asintomatici non appare in sé una condizione che può candidare il paziente alla rivascolarizzazione, ma dovremmo integrare la diagnostica con altri fattori poco utilizzati nella pratica clinica come lo studio della placca con ultrasuoni o RM.

Questo rende più difficile scegliere il paziente in cui l’intervento di rivascolarizzazione garantisca il miglior rapporto rischio/beneficio.

Contrariamente ai dati degli RCT su cui si basano le attuali linee guida, il rischio di ictus negli studi di coorte appare altamente dipendente dal grado di stenosi asintomatica, essendo inferiore al 5% dopo 5 anni di terapia medica per la stenosi moderata, ma circa il 15% per i pazienti con stenosi grave.


Questo ritorno alla soglia del stenosi >70% per l’indicazione all’intervento potrebbe semplificare la selezione dei pazienti in cui l’intervento presenti una maggior convenienza.


Le ripercussioni sono tutt’altro che banali: se guardiamo con questa nuova prospettiva in Europa i tassi di intervento per la stenosi di alto grado potrebbero essere pericolosamente troppo bassi, mentre negli Stati Uniti i tassi di intervento per la stenosi moderata potrebbero essere inutilmente troppo alti.


Perché il gioco funzioni, è indispensabile, tuttavia, una condivisione globale dei metodi standardizzati e validati per la misurazione della stenosi carotidea alla base della certificazione di qualità delle unità di Angiologia e Chirurgia Vascolare.

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