Cervical Dissection: Aspirin is not enough.


Carotid dissection is a leading cause of stroke in young people.

Its optimal therapy is unclear.

The comparison between aspirin and warfarin has already been analyzed in six meta-analyzes with inconclusive results.

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The only RCT (CADISS) showed a similar risk of stroke recurrence between the two treatments (2-3%) with an increase in bleeding events in treatment with warfarin.

After this study, the use of warfarin was reduced in the treatment of dissection of the cervical arteries, in favor of antiplatelet therapy, but the scientific evidence on this is lacking.



From this recent European study, however, ASA failed the test of non-inferiority to warfarin.


TREAT-CAD is a multicenter, open, randomized, event-blinded study comparing ASA (250-300 mg / day) versus anti-vitamin K (maintaining INR between 2 and 3).

Cervical arterial dissection was diagnosed with MR angiography

A cerebral MR angiography was expected within 2-3 weeks from the start of treatment with clinical follow-up of three months.

The use of a composite end point (death, stroke, presence of new ischemic or haemorrhagic lesions found on the MRI) which made it possible to achieve statistical significance even with a small number of patients (194).


Ischemic stroke, major bleeding, or their MRI surrogates occurred in approximately one in four patients in the aspirin group (23% of 91), but in only one in seven patients in the vitamin K antagonist group (15% of 82).


All ischemic strokes occurred in the aspirin group (7/91; 8%) and were within the first week of follow-up.

Asymptomatic MRI lesions occurred in 15% of patients on aspirin and 13% of patients on vitamin K antagonists.

No cerebral hemorrhage in the two groups.

An extracranial haemorrhage occurred in the vitamin K antagonist group.


Conclusion?

If previous studies told us that anticoagulant therapy is not clearly superior to aspirin in cervical dissection, this new study seems to tell us that aspirin alone is not enough.

The most dangerous period seems to be the first few weeks, which is why it is reasonable to start anticoagulation therapy as soon as possible and stop it after three months.


Inside, we may think that double anti-aggregation might be more effective, at least in TIA or minor strokes. We look forward to a study with DOACs.



Engelter ST, Traenka C, Gensicke H, Schaedelin SA, Luft AR, Simonetti BG, Fischer U, Michel P, Sirimarco G, Kägi G, Vehoff J, Nedeltchev K, Kahles T, Kellert L, Rosenbaum S, von Rennenberg R, Sztajzel R, Leib SL, Jung S, Gralla J, Bruni N, Seiffge D, Feil K, Polymeris AA, Steiner L, Hamann J, Bonati LH, Brehm A, De Marchis GM, Peters N, Stippich C, Nolte CH, Christensen H, Wegener S, Psychogios MN, Arnold M, Lyrer P; TREAT-CAD investigators.

Aspirin versus anticoagulation in cervical artery dissection (TREAT-CAD): an open-label, randomised, non-inferiority trial.

Lancet Neurol. 2021 May;20(5):341-350


www.diegotonello.com



DISSEZIONE CAROTIDO-VERTEBRALE: L’ASPIRINA NON BASTA.


La dissezione carotidea è una delle cause principali di ictus cerebrale nei giovani.

La sua terapia ottimale non è chiara.

Il confronto tra aspirina ed warfarin è stato già analizzato in sei metanalisi con risultati inconcludenti.

L’unico RCT (CADISS) ha evidenziato un rischio di recidiva di ictus sovrapponibile tra i due trattamenti (2-3%) con un incremento degli eventi emorragici nel trattamento con warfarin.

Dopo questo studio l’uso del warfarin si è ridotto nel trattamento della dissezione delle arterie cervicali, a favore della terapia antiaggregante ma le evidenze scientifiche in merito sono carenti.


Da questo studio europeo recente, tuttavia, l’ASA non ha superato la prove della non inferiorità rispetto al warfarin.


Il TREAT-CAD è uno studio multicentrico, open, randomizzato, con assegnazione in cieco degli eventi, di confronto tra ASA (250-300 mg/die) contro anti-vitamina K ( mantenendo INR tra 2 e 3).

La diagnosi di dissezione arteriosa cervicale era posta con angioRNM

Era previsto una angioRNM cerebrale entro 2-3 settimane dall’inizio del trattamento ed un follow up clinico di tre mesi.

L’utilizzo di un end point composito ( morte, ictus, presenza di nuove lesioni ischemiche o emorragiche riscontrate alla RNM) che ha permesso di raggiungere una significatività statistica anche con un numero non elevato di pazienti (194).


Ictus ischemico, emorragia maggiore o loro surrogati alla MRI si sono verificati in circa un paziente su quattro nel gruppo aspirina (23% di 91), ma solo in uno su sette pazienti nel gruppo antagonista della vitamina K (15% di 82).


Tutti gli ictus ischemici si sono verificati nel gruppo aspirina (7/91; 8%) ed erano entro la prima settimana di follow-up.

Le lesioni asintomatiche alla RMI si sono verificate nel 15% dei pazienti in aspirina e nel 13% dei pazienti in antagonisti della vitamina K.

Nessuna emorragia cerebrale nei due gruppi.

Una emorragia extracranica si è verificata nel gruppo di antagonisti della vitamina K.


La conclusione?

Se gli studi precedenti ci dicevano che la terapia anticoagulante non è nettamente superiore all’aspirina nella dissezione cervicale, questo nuovo studio sembra dirci che l’aspirina da sola non basta.

Il periodo più pericolo sembrano essere le prime settimane, motivo per cui è ragionevole iniziare la terapia anticoagulante quanto prima possibile e sospenderla dopo tre mesi.

Dentro di noi, possima pensare che la doppia antiaggregazione potrebbe essere più efficace, almeno nei TIA o negli stroke minori. Aspettiamo con ansia uno studio con i DOAC.



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