Clinical Practice Guidelines for the Use of Inferior Vena Cava Filters: how to save a life.


I cavalieri della tavola rotonda del TEV (ACC, ACCP, ACSCT, AHA, SVS, SVM, SIR) si sono riuniti e hanno deciso quando inserire o estrarre il filtro cavale per proteggere il paziente da morte certa o dalle complicanze della procedura.

Una consensus particolarmente importante, considerato il panel, che sta cercando di porre un freno ad un numero di interventi forse esagerati (quasi 100.000/anno solo negli USA).

La forza della raccomandazione varia da 1 a 4 punti (+) in relazione alle evidenze della letteratura e al consenso raggiunto.

In sostanza, filtro cavale solo in (poche) condizioni particolari, in pazienti con alto e pericoloso rischio di recidiva embolica con controindicazioni alla terapia anticoagulante, ma soprattutto in pazienti con embolia polmonare massiva, instabili, candidati a rivascolarizzazione.

Altro messaggio: va tolto il prima possibile.

Ma vediamo brevemente le raccomandazioni della consensus.


Quali è il rapporto rischio/beneficio di un filtro cavale?

I benefici associati con posizionamento del filtro sono dati dalla riduzione della recidiva di PE a breve termine e, forse, una riduzione della mortalità per EP acuta.

I rischi sono sanguinamento, lesioni vascolari, migrazione del dispositivo e aumento del rischio di TVP ricorrente



1. Embolia Polmonare (PE) acuta: filtro solo se controindicata la terapia anticoagulante (++).


Il rischio di TEV va valutato nel singolo paziente: riserva cardiopolmonare, risposta emodinamica ad una eventuale recidiva di EP, presenza / estensione di TVP residua e durata prevista della controindicazione all'anticoagulazione. In circostanze selezionate, come una embolia polmonare insignificante con TVP minima o nulla residua e controindicazione all'anticoagulazione, può essere ragionevole non posizionare un filtro. In questi pazienti è indicato il monitoraggio clinico/strumentale per escludere la recidiva o l'estensione della trombosi venosa agli arti inferiori e l’EP è ricorrente.

Si al filtro cavale nelle trombolisi in pazienti selezionati (++)

I pazienti in condizioni instabili in corso di trombolisi presentano una mortalità intraospedaliera significativamente più bassa se hanno un filtro cavale (21% vs 48%; RR, 0,44) con un dato che diventa ancora più favorevole nei pazienti di età> 80 anni, (RR: 0,35)

Sebbene gli studi inclusi siano di bassa qualità e soggetti a bias intrinseco dal disegno osservazionale retrospettivo, il gruppo ha raccomandato di considerare nei pazienti con EP in condizioni instabili (in stato di shock o in supporto ventilatorio) il posizionamento del filtro in aggiunta a terapie riperfusive.



2. Trombosi venosa profonda (TVP) senza EP: filtro solo se controindicata la terapia anticoagulante (+) e rischio elevato di EP (+). Superata la fase acuta (3 mesi) il filtro ha raramente indicazione (+).


La maggior parte delle EP sono una conseguenza dell'embolizzazione di una TVP, ed avvengono in circa la metà dei pazienti con TVP. Nonostante la scarsità di prove, il gruppo ha convenuto che la maggior parte dei pazienti con TVP prossimale acuta e controindicazione alla terapia anticoagulante dovrebbe posizionare un filtro. Va valutata la riserva cardiopolmonare, l’estensione e la localizzazione della TVP, il rischio trombotico in corso e la durata prevista della controindicazione all'anticoagulazione. In circostanze selezionate, come una trombosi poco estesa o una TVP distale e una controindicazione breve all'anticoagulazione, una TVP verosimilmente non recente o una controindicazione alla terapia anticoagulante che si verifica dopo che il paziente ha completato una parte sostanziale del ciclo raccomandato, potrebbe essere ragionevole non posizionare un filtro cavale. In questi casi si consiglia il follow up per escludere una progressione della TVP agli arti inferiori.

I pazienti con TEV acuto hanno un rischio significativo di recidiva di TEV, che è molto alto nei primi mesi dopo l'evento, mentre diminuisce con il passare del tempo.

Il posizionamento di routine del filtro nei pazienti che ricevono una corretta terapia anticoagulante non ha ridotto in modo significativo l’incidenza di EP sintomatica (3% vs 6%), senza differenze nella mortalità, ma con un aumento significativo del rischio di recidiva di TVP (21% vs 12%) con un alto tasso di trombosi del filtro.

Trombolisi di TVP iliaco-femorale: filtro solo in pazienti selezionati (++)

Il filtro non riduce significativamente il rischio di EP dopo trombolisi di TVP prossimale sintomatica, non modifica la sopravvivanza e si associa ad un rischio significativo di complicanze emorragiche. Va posizionato nei pazienti con scarsa riserva cardiopolmonare in cui una evento embolico potrebbe essere fatale.


3. TEV ricorrente in costanza di terapia anticoagulante: non indicazioni al filtro (+)

Non ci sono studi che hanno valutato il posizionamento di filtro in pazienti con TEV ricorrente.

La definizione di TEV ricorrente non è ben definita e può essere difficile da distinguere da una trombosi/embolia residua a meno che il trombo venga identificato in una nuova posizione anatomica durante il confronto studi di imaging sequenziale della stessa modalità. Ci sono molte ragioni per il "fallimento" della terapia anticoagulante (non aderenza, sotto-dosaggio dei farmaci, livello plasmatico dei farmaci non terapeutico, interazione farmacologiche, compressione ab extrinseco). Nella maggior parte dei casi il passaggio ad un anticoagulante diverso o un incremento della dose dovrebbe essere sufficiente a prevenire ulteriori recidive di TEV.

Il filtro va considerato nei paziente con recidiva di TEV oggettiva senza possibilità di miglioramento della terapia farmacologica e se la riserva cardiopolmonare del paziente non sarebbe in grado di sopportare una ulteriore PE. Va considerato, tuttavia, che un paziente che tende ad avere recidive di TEV in costanza di terapia ha una alta probabilità di sviluppare una trombosi del filtro.


4. Politrauma o chirurgia maggiore senza TEV: non indicazioni al filtro (+)

La profilassi farmacologica ha ridotto drasticamente il rischio di TEV, tanto da controindicare il ricorso sistematico ad un filtro cavale.

Inoltre, anche in condizioni di controindicazione alla profilassi farmacologica del TEV, il posizionamento preventivo di un filtro in questi pazienti ha mostrato un aumento del rischio di TEV e nessun miglioramento nella sopravvivenza.


5. Portatori di filtro cavale a permanenza: non è chiaro il rapporto rischio/beneficio dell’anticoagulazione (+).

L’indicazione alla terapia anticoagulante dovrebbe essere posta relativamente al TEV (provocato/non provocato, primo episodio/recidiva) valutando il rischio emorragico del paziente, più che sulla presenza del filtro.


6. Il filtro va sottoposto a follow up periodico per pianificarne la rimozione o escluderne le complicanze(++).


7. Una volta ridotto il rischio di EP si consiglia sempre di tentare precocemente la rimozione del filtro rimovibile (+), mentre si consiglia di lasciare in sede il filtro permanente (+).

Gli studi che hanno valutato la rimozione del filtro a 3 mesi, hanno visto un successo procedurale del 93%

La FDA suggerisce la rimozione entro due mesi , se il paziente può riprendere la terapia anticoagulante.

Dai dati ottenuti dai registri, il recupero del filtro può essere più impegnativo dopo i 3 mesi.

Non è indicato uno studio TC prima della rimozione (+) a meno di sospette complicanze legate al filtro (trombosi, perforazione cavale e/o intestinale)


8. Se il primo tentativo di rimozione fallisce, il ricorso a tecniche avanzate è indicato solo se l’esperienza del centro è adeguata (+)



Kaufman JA, Barnes GD, Chaer RA, Cuschieri J, Eberhardt RT, Johnson MS, Kuo WT, Murin S, Patel S, Rajasekhar A, Weinberg I, Gillespie DL.

Society of Interventional Radiology Clinical Practice Guideline for Inferior Vena Cava Filters in the Treatment of Patients with Venous Thromboembolic Disease: Developed in collaboration with the American College of Cardiology, American College of Chest Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma, American Heart Association, Society for Vascular Surgery, and Society for Vascular Medicine. J Vasc Interv Radiol. 2020 Oct;31(10):1529-1544.



www.diegotonello.com

31 visualizzazioni0 commenti

Post recenti

Mostra tutti