COVID: hands off the ACE inhibitor.


ACE-2 is an enzyme linked to the cell membrane that counteracts the activation of the renin-angiotensin system, but it is also the ligand of the COVID-19 spike protein and allows its entry into the cells of the respiratory system.

ACE inhibitors and Sartans, common anti-hypertensive agents, lead to a physiological over-expression of ACE-2 and this has triggered a series of concerns that led several patients to discontinue anti-hypertensive therapy not only once they contract the virus, but also for the prevention of a possible infection.


(down to Italian Version)


Actually, a meta-analysis of 4 observational studies told us the opposite: ACE inhibitors seem to prevent acute lung damage by reducing the inflammatory state caused by the increase in angiotensin II.

International Scientific Societies had already expressed their opinion on this, recommending that ACE inhibitors therapy not be discontinued during the COVID -19 pandemic, although a study specifically designed to strongly support this indication was lacking.


The BRACE CORONA study is a prospective study that used a large Brazilian multicenter registry. It included 659 young patients (mean age 55 years) hospitalized for mild-moderate severity COVID infection, half of whom the ACE inhibitor or Sartan was causally suspended.

The outcomes (mortality, acute myocardial infarction, heart failure or clinical worsening of COVID-19 infection) were assessed in a blinded fashion after a mean follow-up of one month.


The result? No difference between the two groups as in the previous REPLACE COVID study.


Actually, the withdrawal of ACE inhibitors seemed to increase cardiovascular and renal events (but the study was underpowered to confirm this second hypothesis).

These results are in agreement with the data from the animal model confirming an intrinsic protective effect of ace inhibitors in limiting lung damage with inhibition of inflammatory processes (reduction of edema, thrombosis and fibrosis).

Assuming a possible protective effect of ACE inhibitors in the severe COVID patient, the RAMIC study is underway, which tests the efficacy of ramipril 2.5 mg / day in patients in ventilatory support and in intensive care.



Lopes RD, Macedo AVS, de Barros E Silva PGM, Moll-Bernardes RJ, Dos Santos TM, Mazza L, Feldman A, D'Andréa Saba Arruda G, de Albuquerque DC, Camiletti AS, de Sousa AS, de Paula TC, Giusti KGD, Domiciano RAM, Noya-Rabelo MM, Hamilton AM, Loures VA, Dionísio RM, Furquim TAB, De Luca FA, Dos Santos Sousa ÍB, Bandeira BS, Zukowski CN, de Oliveira RGG, Ribeiro NB, de Moraes JL, Petriz JLF, Pimentel AM, Miranda JS, de Jesus Abufaiad BE, Gibson CM, Granger CB, Alexander JH, de Souza OF; BRACE CORONA Investigators.

Effect of Discontinuing vs Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Days Alive and Out of the Hospital in Patients Admitted With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Jan 19;325(3):254-264.



Volpe M, Patrono C.

A randomized trial supports the recommendation to continue treatment with ACEi or ARBs during hospitalization for COVID-19.

Eur Heart J. 2021 Mar 14;42(11):1061-1062.


www.diegotonello.com



Italian Version


COVID: giù le mani dall’ACE inibitore.


ACE-2 è un enzima legato alla membrana cellulare che contrasta all’attivazione del sistema renina-angiotensiva-aldosterone, ma è anche il ligando della proteina spike del COVID-19 e ne consente l’ingresso nelle cellule del sistema respiratorio.

Gli ACE-inibitori e i Sartani, comuni agenti anti-ipertensivi, portano ad una fisiologica sovraespressione del ACE-2 e questo ha scatenato una serie di preoccupazioni che ha portato diversi pazienti a sospendere la terapia anti-ipertensiva non solo una volta contratto il virus, ma anche a scopo preventivo di una possibile infezione.

Una metanalisi di 4 studi osservazionali, a dire il vero, ci aveva detto il contrario: gli Ace inibitori sembrano prevenire il danno polmonare acuto, riducendo lo stato infiammatorio indotto dall’incremento dell’angiotensina II.

Le società scientifiche internazionali si erano già espresse in merito, raccomandando di non interrompere la terapia con ace-inibitori durante la pandemia COVID -19, anche se mancava uno studio progettato specificamente per sostenere con forza questa indicazione.


Lo studio BRACE CORONA è uno studio prospettico che ha utilizzato un ampio registro multicentrico brasiliano. Ha incluso 659 pazienti giovani (età media 55 anni) ricoverati per COVID di gravità lieve-moderata, a metà dei quali in maniera causale è stato sospeso l’ACE inibitore o il Sartano.

Gli esiti (mortalità, infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco o peggioramento clinico dell’infezione da COVID-19) sono stati valutati in cieco dopo un follow up medio di un mese.

Il risultato? Nessuna differenza tra i due gruppi come nel precedente studio REPLACE COVID.


A dirla tutta, la sospensione degli ACE-inibitori sembrava incrementare gli eventi cardiovascolari e renali, ma lo studio era sottodimensionato per poter confermare questa seconda ipotesi.

Questi risultati sono concordi con i dati dal modello animale che confermano un effetto protettivo intrinseco degli ace-inibitori nella limitazione del danno polmonare con inibizione dei processi infiammatori (riduzione di edema, trombosi e fibrosi).

Sull’ipotesi di una possibile effetto protettivo degli ACE-Inibitori nel paziente COVID grave in è in corso lo studio RAMIC, che testa l’efficacia di ramipril 2,5 mg/die nei pazienti in supporto ventilatorio e in terapia intensiva.




Lopes RD, Macedo AVS, de Barros E Silva PGM, Moll-Bernardes RJ, Dos Santos TM, Mazza L, Feldman A, D'Andréa Saba Arruda G, de Albuquerque DC, Camiletti AS, de Sousa AS, de Paula TC, Giusti KGD, Domiciano RAM, Noya-Rabelo MM, Hamilton AM, Loures VA, Dionísio RM, Furquim TAB, De Luca FA, Dos Santos Sousa ÍB, Bandeira BS, Zukowski CN, de Oliveira RGG, Ribeiro NB, de Moraes JL, Petriz JLF, Pimentel AM, Miranda JS, de Jesus Abufaiad BE, Gibson CM, Granger CB, Alexander JH, de Souza OF; BRACE CORONA Investigators.

Effect of Discontinuing vs Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Days Alive and Out of the Hospital in Patients Admitted With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Jan 19;325(3):254-264.



Volpe M, Patrono C.

A randomized trial supports the recommendation to continue treatment with ACEi or ARBs during hospitalization for COVID-19.

Eur Heart J. 2021 Mar 14;42(11):1061-1062.

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