DOAC off Label: in some cases. Which?



A review of the literature evaluated the safety and efficacy data of oral anticoagulants in some patients excluded from registration RCTs.

Can some pathologies that require anticoagulant therapy such as valvular atrial fibrillation, endoventricular thrombosis, superficial venous thrombosis or pulmonary hypertension also be treated with direct anticoagulants?

Let's see together when it is possible.

(down to Italian Version)



DOACs are currently approved for non-valvular atrial fibrillation, treatment and prophylaxis of recurrent venous thromboembolism, let's see what emerges from the systematic review of the works.


Atrial fibrillation:


The AHA / ACC 2019 guidelines define atrial fibrillation present in patients with mitral stenosis (moderate to severe) or mechanical valve as “valvular”. Warfarin, which has a higher safety and efficacy profile than DOACs, is recommended in these patients. Other conditions such as valve replacement with bioprosthesis, valve repair outcomes, aortic stenosis, aortic or mitral insufficiency have shown similar outcomes between warfarin and DOAC.


Heart failure with reduced ejection function:


Anticoagulant therapy with warfarin or DOAC (even at low doses) did not change outcomes (death, heart attack or stroke) compared to placebo.

The AHA / ACC 2019 guidelines do not place an indication for anticoagulant therapy.

The COMPASS study however shows a benefit of rivaroxaban 2.5 mg b.i.d when concomitant with CAD, including absence of paroxysmal atrial fibrillation.


Left ventricular thrombosis:


It is a common condition in patients with acute anterior myocardial infarction and reduced ejection fraction. Current guidelines recommend warfarin.

The evidence on the basis of the meta-analysis of the case reports and of the retrospective cohort studies nevertheless seems to point towards a non-inferiority of DOACs, even if they are sufficient to recommend them in routine practice.


Superficial vein thrombosis:


Fondaparinux 2.5 mg / day for 45 days is currently indicated.

The SURPRISE study showed that rivaroxaban 10 mg / day was non-inferior to parenteral therapy.


Pulmonary hypertension:


VKA or DOAC are recommended according to the ESC guidelines for post-embolic pulmonary hypertension based on small retrospective studies.

In idiopathic forms there are no dates on DOACs: the AHA / ACC 2019 guidelines only recommend AVK.



Brokmeier H, Kido K. Off-label Use for Direct Oral Anticoagulants: Valvular Atrial Fibrillation, Heart Failure, Left Ventricular Thrombus, Superficial Vein Thrombosis, Pulmonary Hypertension-a Systematic Review. Ann Pharmacother. 2021 Aug;55(8):995-1009.




DOAC off Label: in alcuni casi. Quali?


Una revisione della letteratura ha valutato i dati di sicurezza ed efficacia degli anticoagulanti orali in alcuni pazienti esclusi dagli RCT di registrazione.

Alcune patologie che richiedono terapia anticoagulante come fibrillazione atriale valvolare, trombosi endoventricolare, trombosi venosa superficiale o lipertensione polmonare possono essere trattate anche con anticoagulanti diretti?

Vediamo insieme quando è possibile.



Attualmente i DOAC sono approvati per la fibrillazione atriale non valvolare, il trattamento e la profilassi del tromboembolismo venoso recidivante, vediamo cosa emerge dalla revisione sistematica dei lavori.


Fibrillazione atriale:


Le linee guida AHA/ACC 2019 definiscono come “valvolare” la fibrillazione atriale presente in pazienti con stenosi mitralica (da moderata a grave) o valvola meccanica. In questi pazienti è raccomandato il warfarin, che presenta un maggior profilo di sicurezza ed efficacia rispetto ai DOAC. Le altre condizioni come sostituzione valvolare con bioprotesi, esiti di riparazione valvolare, stenosi aortica , insufficienza aortica o mitralica hanno mostrato esiti sovrapponibili tra warfarin e DOAC.


Scompenso cardiaco con funzione di eiezione ridotta:


La terapia anticoagulante con warfarin o DOAC (anche a basse dosi) non ha modificato gli out-come (morte, infarto o ictus) rispetto al placebo.

Le linee guida AHA/ACC 2019 non pongono indicazione alla terapia anticoagulante.

Lo studio COMPASS tuttavia mostra un beneficio di rivaroxaban 2.5 mg b.i.d se concomita CAD, anche assenza di fibrillazione atriale parossistica.


Trombosi ventricolare sinistra:


E’ condizione comune nei pazienti con infarto miocardico anteriore acuta e frazione di eiezione ridotta. Le attuali linee guida raccomandano il warfarin.

Le evidenze sulla base della meta-nalasi dei case report e degli studi di coorte retrospettivi sembrano tuttavia orientare verso una non inferiorità dei DOAC, anche se sono sufficienti per raccomandarli nella pratica routinaria.


Trombosi venosa superficiale:


Attualmente è indicato Fondaparinux 2.5 mg/die per 45 giorni.

Lo studio SURPRISE ha evidenziato la non inferiorità di rivaroxaban 10 mg/die rispetto alla terapia parenterale.


Ipertensione polmonare

VKA o DOAC sono raccomandati secondo le linee guida ESC per l’ipertensione polmonare post- embolica sulla base di piccoli studi retrospettivi.

Nelle forme idiopatiche non ci sono date sui DOAC: le linee guida AHA/ACC 2019 raccomandano solo AVK.

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