E se anche il DOAC ci tradisce?


Dopo un’emorragia cerebrale in corso di DOAC è sicuro anticoagulare ancora il paziente?

Riduci il dosaggio del DOAC, dai dell’aspirina o non dai niente?

E se un paziente che assumeva un DOAC a basso dosaggio per fibrillazione atriale o tromboembolismo venoso sviluppa un’emorragia cerebrale, cosa facciamo una volta risolta l’acuzie?


L’ictus è una delle principali cause di morte e disabilità. L’80% degli ictus sono di tipo ischemico, e fino ad un terzo di questi è legato da un cardioembolismo da fibrillazione atriale non valvolare.

I DOAC presentano un rischio di emorragia cerebrale inferiore rispetto al warfarin. La terapia antiaggregante porta una modesta riduzione del rischio ischemico rispetto ai DOAC, ma a lungo termine l’aspirina o il clopidogrel presentano un pari rischio emorragico e sono quindi un’opzione poco vantaggiosa.


Studi retrospettivi che hanno valuto cosa succede ad un paziente con fibrillazione atriale non più anticoagulato dopo un’emorragia cerebrale hanno evidenziato unntasso di eventi ischemici cardio-embolici 5 volte superiore rispetto ai pazienti in trattamento anticoagulante, mentre fino a uno su cinque dei pazienti in cui veniva ripresa la terapia anticoagulante poteva sviluppare una recidiva di emorragia cerebrale. Le stime ottenute tuttavia sono limitate da forti bias di selezione.


Il primo studio fattibilità (NASPAF-ICH) su 30 pazienti ha gettato le basi per rispondere a questo quesito clinico e ha aperto la strada a due studi pilota randomizzati successivi l’APACHE-AF e lo studio so-START.

Lo studio olandese APACHE-AF è un studio randomizzato controllato che ha valutato cosa accade ai pazienti in cui apixaban (5 mg o 2.5 mg b.i.d.) viene introdotto dopo 7-90 giorni da un’emorragia cerebrale in corso di terapia anticoagulante per fibrillazione atriale. Questo studio di fase II, in aperto, voleva sondare le basi per un studio successivo in fase III per valutare il trattamento ottimale in pazienti ad alto rischio di ischemia cerebrale che di sanguinamento.

Sono stati reclutati 101 pazienti, in metà dei quali è stato ripreso il DOAC, 26 hanno ricevuto terapia antiaggregante e 25 non hanno ricevuto nessun trattamento antitrombotico. Il follow up medio è stato di circa 2 anni. Il tasso composito di ictus e morte vascolare è risultato identico nei due gruppi, pari al 12% annuo. Gli eventi avversi seri ( tra cui embolie sistemiche, recidive di emorragia cerebrale e morte non vascolare) non differivano nei due gruppi e coinvolgevano quasi il 60% dei pazienti.


Lo studio so-START è un analogo studio pilota inglese, che ha coinvolto 218 pazienti che hanno presentato un’emorragia cerebrale spontanea (84% in corso di anticoagulante e il 16% in aspirina per fibrillazione atriale) metà dei quali randomizzati ad iniziare nuovamente la terapia anticoagulante orale (DOAC a dosi terapeutiche secondo scheda tecnica) entro 4 mesi dall’evento emorragico. Il gruppo di controllo poteva assumere un antiaggregante o nessun farmaco antitrombotico. Il follow up medio era di 1.2 anni . Su 101 pazienti trattati con anticoagulanti 8 pazienti hanno presento nuovamente una emorragia cerebrale ( rispetto a 4 pazienti nel gruppo di controllo), 22 sono deceduti ( contro 11 nel gruppo controllo). Gli end point secondari compositi ( qualsiasi evento vascolare maggiore , morte, recidiva di ictus ischemico) erano due volte più frequenti nel gruppo senza terapia anticoagulante , anche se non era presente una significatività statistica. Gli eventi avversi seri erano sovrapponibili.


I risultati dei due studi non sono confortanti e non danno una risposta alla nostra domanda iniziale. Abbiamo bisogno di un trial controllato di dimensioni maggiori per identificare dei sottogruppi di pazienti in cui la terapia anticoagulante possa essere ripresa con sicurezza o debba essere sospesa definitivamente.

Intanto, navigando tra Scilla e Cariddi, impariamo a condividere con i nostri pazienti i nostri timori e i limiti della medica moderna. Ma dobbiamo ricordare che nel tentativo di scegliere il male minore potremmo anche non essere così fortunati.



Se vuoi costruire una barca, non radunare uomini per tagliare legna, dividere i compiti e impartire ordini, ma insegna loro la nostalgia per il mare vasto e infinito. (Antoine de Saint-Exupéry)



Schreuder FHBM et al ; APACHE-AF Trial Investigators. Apixaban versus no anticoagulation after anticoagulation-associated intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation in the Netherlands (APACHE-AF): a randomised, open-label, phase 2 trial.

Lancet Neurol. 2021 Nov;20(11):907-916.



SoSTART Collaboration. Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK: a randomised, open-label, assessor-masked, pilot-phase, non-inferiority trial.

Lancet Neurol. 2021 Oct;20(10):842-853.




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