Embolia massiva e paziente instabile: filtro cavale sì o no?



L'embolia polmonare (EP) miete oltre 100.000 vitttime ogni anno solo negli Stati Uniti.


Uno su tre pazienti con EP massiva o submassiva muore in ospedale.


Per capirci, non si parla di quantità di trombo presente nelle arterie polmonari, ma di risposta clinica del paziente: l'EP massiva comporta una instabilità emodinamica, mentre nella sub-massiva si evidenziano segni di sovraccarico ventricolare destro con senza ipotensione.

Con questo equilibrio instabile, un ulteriore evento embolico può essere fatale ed un filtro in vena cava inferiore (IVCF) può fare la differenza, tanto che c'è un consenso a considerare il suo posizionamento da parte delle Società Scientifiche Americane (American College of Chest Physicians, Society of Interventional Radiology e American College of Radiology).

Il Real Word è però diverso: nonostante i primi studi abbiano dimostrato un vantaggio sulla sopravvivenza, meno del 3% dei pazienti con EP instabile posiziona un IVCF.

Una recente revisione sistematica e metanalisi ha valuto rivalutare le evidenze su questo tema, valutando 15 studi retrospettivi per un totale di 218 pazienti affetti da EP massiva e sub-massiva trattati con posizionamento di IVCF +/- trombolisi.

La presenza di TVP sincrona era variabile dal 25 al 100%.

La recidiva di EP sintomatica dopo posizionamento di IVCF era del 1.4% (2.8 % se contiamo le EP asintomatiche) e si annullava completamente nei pazienti con associata trombolisi da catetere.

La mortalità nei pazienti con IVCF era del 6.8% (compresa la mortalità legata alla trombolisi associata in alcuni) contro quella riportata del 26.3% dei pazienti senza filtro.

Sembra che più il paziente è instabile, più sia significativo il vantaggio in termini di sopravvivenza nel posizionamento di un filtro cavale: EP submassiva 4,1% vs 2,3%( p = 0,43), EP massiva 36,6% contro 21,1%,( p = 0,20), shock cardiogeno 75,8%

vs 20,0% (p = 0,0009). A livello pratico, quindi non conta la "quantità di trombo", ma la riserva cardiopolmonare che per ogni paziente è diversa, e ci impone una valutazione ad personam sulla base di pressione sistolica ed ecocardiogramma.

In base ai dati raccolti, la procedura è sicura, con tassi di complicanze dello 0.6% (migrazione, perforazione vena cava, trombosi in situ).

L'ideale sarebbe progettare uno studio prospettico randomizzato, ma con questi dati, chi ha il coraggio di randomizzare un paziente instabile?

L'occasione è propizia per un registro multicentrico, così da estendere i dati sul follow up, anche perchè il filtro andrebbe recuperato una volta passato lo spauracchio (es. entro tre mesi) e non abbiamo dati forti sulle sue complicanze a lungo termine.

Ahmed O, Yu Q, Paul J, Navuluri R, Funaki B, Van Ha T.

Meta-Analysis of the Usefulness of Inferior Vena Cava Filters in Massive and Submassive Pulmonary Embolism.

Am J Cardiol. 2020 Aug 1;128:54-59.

www.diegotonello.com

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