Embolia polmonare in gravidanza. Linee guida e strategie diagnostiche.


L'embolia polmonare in gravidanza è una patologia relativamente rara (5.4% su 10.000), ma è complicata da un rischio significativo di mortalità.

La diagnosi ci costringe a ricorrere ad accertamenti potenzialmente pericolosi e gli score pre-test appaiono poco affidabili.

Gli studi clinici in questo campo sono scarsi e questo rende ragione della eterogeneità delle raccomandazioni delle diverse società scientifiche.

La percezione del rischio da parte del personale medico è sovradimensionata e questo porta a richiedere un numero enorme di accertamenti diagnostici, spesso con esito negativo.

Questo bel lavoro di Malhamé I. e Coll. mette a confronto le quattro linee guida sull'argomento proposte da Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC), American Society of Hematology (ASH), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), e il Royal College of Obstetricians e le integra con gli studi successivi.


Vediamo di tirare un po' le somme:


CUS: idealmente utile come approccio iniziale e per limitare le radiazioni, ma può portare a ritardi diagnostici e in alcune linee guida è consigliata solo se abbiamo segni clinici di TVP. Il numero di TVP diagnosticate in paziente gravide con sospetta EP è irrisorio, rischiamo di perdere tempo prezioso. Inoltre la pelvi è poco esplorabile. 


Scintigrafia VQ e angioTC: sono considerate sicure per feto con dosi di radiazioni fetali/uterine di 0.002-0.51 mGy rispettivamente, ben al di sotto del valore soglia pericoloso per il feto (>50 mGy).

Il rischio maggiore è l'irradiazione del seno che è particolarmente sensibile perché in fase proliferativa (0.28 mGy con la scintigrafia, 20-35 mGy con l'angioTC).

A livello pratico dalle linee guida si evince il consiglio eseguire un Rx torace:  se normale procedere con una scintigrafia VQ. Se Rx torace è anormale, siamo costretti a chiedere un'angioTC.

Un ampio studio retrospettivo ha analizzato la prevalenza di neoplasia mammario dopo 5-10 anni dall'esposizione di angioTC polmonare o scintigrafia VQ durante la gravidanza e il puerpuerio di quasi 10.000 donne senza evidenziare un aumento significativo rispetto al gruppo di controllo.

TC e Scintigrafia VQ sono altamente sensibili per EP (0% di falsi negativi), ma entrambi presentano 12-14% di risultati non diagnostici. L'angioTC può tuttavia incrementare la sua specificità con protocolli di infusioni adattati alla gravidanza.


Due recenti ampi studi prospettici hanno valutato la sicurezza ed efficacia delle strategie diagnostiche per EP in gravidanza.


Nello studio CT-PE, le donne con D-dimero <500 mg/dl non venivano sottoposte ad ulteriori accertamenti, senza evidenza di TEV nel follow up. Se D-dimero >500 mg/dl, veniva eseguita un CUS bilaterale e solo se la CUS era negativa si procedeva all'angioTC polmonare.

Strategia fallimentare: il D-dimero è elevato già nei primi mesi di gravidanza nel 75% delle donne e la percentuale supera il 90% nei mesi successivi; il 98% delle CUS e il 93% delle Angio TC erano negative; Purtroppo questa strategia ha permesso di evitare solo l'11.6% delle angioTC (significa che su 395 pazienti incluse, 350 hanno fatto l'angio TC per trovare 28 EP).


Lo studio Artermis ha utilizzato i criteri YEARS adattati alla gravidanza (sospetta TVP, emottisi, EP come diagnosi più probabile) e il D-dimero.

Donne con nessun criterio YEARS e D-didimero <1000 mg/L, o almeno un criterio YEARS e D-dimero <500 mg/L non effettuavano nessun accertamento.

La CUS era seguita solo nel sospetto clinico di TVP. Le rimanenti eseguivano l'angioTC.

Su un totale di 510 donne, 198 non hanno eseguito l'angioTC (39%). Solo una CUS positiva per una TVP distale. Hanno eseguito 312 angio TC per trovare 20 EP (4%).

Ovviamente la strategia è più conveniente nel primo trimestre, dove il D-dimero è più basso.

Se anche lo studio CT PE avesse utilizzato i criteri dell'Artemis (valutato in maniera retrospettiva, cioè con il senno del poi.) avremmo evitato altre 82 angioTC poi risultate negative, ma avremmo perso 12 embolie polmonari (troppe!).


In conclusione, l'EP in gravidanza è rara, eppure ci pensiamo sempre e ci spaventa per l'alta mortalità, ma nelle donne gravide sintomi come astenia, ipotensione, dispnea, tachicardia sono all'ordine del giorno. Il D-dimero ci è poco utile per la diagnosi, se non in quei pochi casi in cui è negativo. Rx torace e scintigrafia VQ sembrano presentare un buon rapporto rischio/beneficio che ci permette sicuramente di escludere la diagnosi di EP, sapendo nel 10% dei casi dubbi dovremo procedere anche ad una angioTC per conferma.

Se la paziente è stabile, può essere iniziata la terapia anticoagulante e la diagnosi può essere differita di qualche ora o al giorno successivo.

Se il sospetto clinico è forte e la paziente è instabile emodinamicamente o presenta segni di sovraccarico ventricolare dx l'angioTC urgente con protocollo specifico per gravidanza è di prima scelta, senza perdere tempo prezioso in attesa di D-dimero o CUS.

Malhamé I, Tagalakis V, Dayan N. Diagnosing Pulmonary Embolism in Pregnancy: Synthesis of Current Guidelines and New Evidence [published online ahead of print, 2020 Apr 28]. J Obstet Gynaecol Can. 2020;S1701-2163(20)30343-1. doi:10.1016/j.jogc.2020.03.025

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