ESVS 2021 GL on TEV: dot the i's and cross the t's.


Un compendio che trattata il TEV in modo esteso ed esauriente, che conviene tenere sottomano se ti capita di aver qualche dubbio nella pratica clinica.


Sono stati trattati moltissimi argomenti, dalla diagnosi alla terapia ( intensità e durata), dalla trombofilia alla TVP associata a cancro o alla gravidanza, la sindrome post trombotica, la TVP associata a catetere o in età pediatrica, la trombosi venosa superficiale…

Vi rimando al testo esteso, per i particolari.


Vediamo qualche punto saliente per i casi che incontriamo più spesso:


1. La diagnosi di TVP dovrebbe prevedere un percorso diagnostico condiviso (score pretest)


2. La diagnosi di TVP è prevalentemente ecografica, l’operatore può valutarne l’estensione (prossimale iliaco-femorale-poplitea o distale) e può datare in molti casi il processo (TVP acuta o esiti inveterati)


3. La trombosi va distinta clinicamente in provocata e non provocata, due malattie diverse con rischi di recidive nettamente diversi.


Le trombosi provocate possono ulteriormente essere classificate in trombosi da fattori di rischio maggiore ( chirurgia >30 min, allettamento prolungato >3 gg , terapia estroprogestinica, gravidanza e puerpuerio), fattori di rischio minori(intervento chirurgico <30 min, ricovero <3 giorni, trauma con ipomobilità di 3 giorni) o fattori persistenti (cancro attivo, malattia infiammatoria intestinale)


4. L’embolia polmonare asintomatica non va cercata, anche se la sua diagnosi potrebbe essere particolarmente utile in condizioni di sospetta recidiva in costanza di terapia anticoagulante.


5. Nelle forme idiopatiche è sufficiente un screening limitato per neoplasia occulta (esami di routine, Ecografia addome e Rx torace, screening per Ca sesso specifico già validati)

6. La ricerca della trombofilia non è indicata di routine e può aver senso nei giovani, nei pazienti con TVP in sedi inusuali o nei pazienti con familiari di prima grado con TVP. Le trombofilie maggiori indicano i pazienti che hanno necessità di proseguire con la terapia ad vitam


7. La maggioranza delle trombosi venose possono essere trattate senza necessità di ricovero e preferibilmente con un anticoagulante diretto (DOAC)


8. Le trombosi provocate vanno trattate almeno 3 mesi. Puoi prolungare il trattamento oltre i tre mesi, qualora il rischio emorragico sia basso, se il fattore di rischio era minore o è ancora persistente.


9. Le trombosi non provocate vanno trattate per almeno 3 mesi, quindi se il rischio emorragico è basso il trattamento va proseguito. Al sesto mese di trattamento, se il rischio di recidiva non è elevato, possono passare ad un DOAC a basso dosaggio ( es. Apixaban 2.5x2 al dì o rivaroxaban


10). L’aspirina non è efficace nella prevenzione del TEV.


10. Il filtro cavale va considerato solo per pazienti con controindicazioni alla terapia anticoagulante nella fase acuta della TVP. La trombolisi/trombectomia solo in pazienti molto selezionati


11. Il bendaggio anelastico inizialmente e successivamente il gambaletto elastico è indicato per ridurre l’edema e il dolore legato alla TVP. Se il paziente presenta sintomi lievi e stabili di sindrome post trombotica può sospendere il trattamento compressivo dopo 6-12 mesi.


13. La TVP distale va trattata per tre mesi, valutando sempre il rischio emorragico e il rischio di progressione nelle vene prossimali.


14.La trombosi venosa superficiale richiede sempre una diagnosi ecografica. Se si estende oltre 5 cm ed è >3 cm dalla crosse safeno-femorale trattala con Fondaparinux 2.5mg/die o EBPM a dosi profilattiche per 45 gg. Se presente TVP o <3 cm dalla crosse safeno-femorale, tratta come una TVP per almeno 3 mesi. L’intervento di ablazione è da differire al termine della terapia anticoagulante.



European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis.

Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, Bauersachs R, Bellmunt-Montoya S, Black SA, Ten Cate-Hoek AJ, Elalamy I, Enzmann FK, Geroulakos G, Gottsäter A, Hunt BJ, Mansilha A, Nicolaides AN, Sandset PM, Stansby G, Esvs Guidelines Committee, de Borst GJ, Bastos Gonçalves F, Chakfé N, Hinchliffe R, Kolh P, Koncar I, Lindholt JS, Tulamo R, Twine CP, Vermassen F, Wanhainen A, Document Reviewers, De Maeseneer MG, Comerota AJ, Gloviczki P, Kruip MJHA, Monreal M, Prandoni P, Vega de Ceniga M.

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 Dec 9:S1078-5884(20)30868-6.



www.diegotonello.com

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