Gambe senza varici? Consigli EBM

“Gestione Integrata dell’Insufficienza Venosa: Approcci Endovascolari e Chirurgici Basati su Evidenze”

Come elimino le varici?

L'insufficienza venosa cronica (IVC) è una condizione molto diffusa ma spesso sottodiagnosticata e sottotrattata, che porta a una significativa disabilità del paziente, compromissione della funzione e riduzione della qualità della vita. Deriva da reflusso valvolare venoso e/o  ostruzione del flusso venoso,, con conseguente aumento della pressione venosa. Questa ipertensione venosa si manifesta con una vasta gamma di sintomi, da alterazioni estetiche come teleangectasie e vene varicose a presentazioni cliniche più gravi come dolore alle gambe, prurito, pesantezza dell'arto, edema, alterazioni del colore della pelle, corona flebectatica e, infine, ulcere venose.

La complessità delle malattie venose croniche (MVC) richiede sistemi standardizzati di classificazione e valutazione. Il sistema di classificazione Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology (CEAP), introdotto nel 1996 e aggiornato nel 2020, fornisce un quadro riproducibile per classificare le diverse manifestazioni delle MVC. Complementare a questo, il revised Venous Clinical Severity Score (VCSS) viene regolarmente utilizzato per monitorare i cambiamenti nel tempo e documentare la risposta al trattamento, sottolineando l'importanza di quantificare i miglioramenti negli esiti riferiti dal paziente.

L'ecografia Doppler  è riconosciuta come il test diagnostico non invasivo di riferimento per le MVC, cruciale per identificare ostruzioni e reflussi venosi e per mappare i sistemi venosi interessati. La gestione delle MVC è complessa e comprende opzioni conservative, farmacologiche, endovascolari e chirurgiche a cielo aperto. Le attuali linee guida della Society for Vascular Surgery (SVS) e dell'American Venous Forum (AVF) raccomandano l'intervento per pazienti sintomatici con reflusso assiale superiore a 500 ms, con una preferenza per le procedure endovascolari a causa dei loro migliori esiti peri- e post-procedurali rispetto alla chirurgia a cielo aperto. La gestione conservativa, inclusa la terapia compressiva, è raccomandata per pazienti sintomatici che non sono candidati all'intervento o come misura temporanea. La terapia farmacologica può essere considerata per pazienti con vene varicose non idonee all'intervento o in attesa di trattamento, sebbene attualmente non siano disponibili prodotti approvati dalla FDA a tale scopo.

Questa recente review mira a fornire una panoramica completa delle varie modalità endovascolari e chirurgiche per l'IV, dettagliando le loro tecniche, la selezione dei pazienti, gli esiti, le complicanze e l'efficacia comparativa.

Risultati Chiave

Tecniche Endovascolari : Le procedure endovascolari sono generalmente preferite rispetto alle opzioni chirurgiche a cielo aperto a causa di migliori esiti peri- e post-procedurali, tra cui minore dolore, ridotto bisogno di analgesici, minori effetti avversi e ritorno più rapido alle normali attività. Anche i punteggi di qualità della vita SF-36 sono migliori a 6 settimane post-procedura.

• Ablazione Termica (RFA ed EVLA):

  • Ablazione a Radiofrequenza (RFA): Una tecnica minimamente invasiva che utilizza energia termica controllata. I tassi di ablazione sono stati riportati come 96,3%, 94,5% e 92,6% a 12, 24 e 36 mesi, rispettivamente. Il miglioramento del dolore è stato significativo, con il 98% dei pazienti indolore a 3 anni di follow-up. Il VCSS è migliorato da 3,9 pre-trattamento a 0,9 e 1,3 a 3 e 5 anni. Le complicanze includono parestesia, flebite, ecchimosi, ematoma, trombosi indotta da calore endotermico (EHIT) e iperpigmentazione, per lo più risolte entro la prima settimana. La RFA è associata a punteggi di dolore postoperatorio inferiori rispetto all'EVLA.

  • Ablazione Laser Endovenosa (EVLA): Simile alla RFA, utilizza energia laser. I tassi di ablazione riportati sono stati del 98,2% a 2 anni (laser da 810 nm) e del 97,1% a 4 anni (laser da 980 nm). Lunghezze d'onda più elevate (ad es. 1320 nm) sono associate a minore dolore ed ecchimosi. Le complicanze sono simili alla RFA, ma l'EVLA è stata associata a una minore percentuale di TVP (0,002% vs 0,005% per RFA) ed EHIT (0,01% vs 0,012% per RFA) in una meta-analisi, con incidenza di EP simile. L'EVLA è controindicata in pazienti in gravidanza e con storia di TVP.

• Tecniche di Ablazione Non Termica, Non Tumescente:

  • Ablazione Meccanico-Chimica (MOCA): Supera i rischi di danno termico ed elimina la necessità di anestesia tumescente combinando danno meccanico con un agente sclerosante. I tassi di chiusura primaria sono stati del 92%, 91%, 91% e 87% a 6 mesi, 1, 2 e 3 anni, rispettivamente. La MOCA ha mostrato un miglioramento della guarigione delle ulcere venose rispetto all'ablazione termica. Tuttavia, alcune meta-analisi esprimono scetticismo riguardo ai suoi tassi di chiusura e al miglioramento del VCSS rispetto ai metodi termici.

  • Chiusura Adesiva (Cianoacrilato): Utilizza adesivo n-butil cianoacrilato, eliminando l'energia termica e l'anestesia tumescente. I tassi di chiusura sono stati del 92% a 1 e 2 anni di follow-up, con un miglioramento del VCSS da 6,1 a 1,5 e 2,7 a 1 e 2 anni. Lo studio VeClose ha mostrato tassi di chiusura CAC del 95,3% e 91,4% a 2 e 5 anni, rispettivamente, paragonabili alla RFA. Le reazioni di ipersensibilità (5,6-6,3%) sono state la complicanza più comune.

  • Scleroterapia: Implica l'iniezione di un agente chimico per indurre fibrosi e chiusura della vena. La scleroterapia liquida è per vene più piccole, la schiuma per quelle più grandi. I tassi di chiusura primaria sono variati (ad es. 90,2% per il liquido, 93,3% per la schiuma con metodo Tessari, 79,8% per la schiuma di polidocanolo). Le complicanze comuni includono iperpigmentazione (10-30%), telangiectasie reticolari, dolore e orticaria. La TVP può verificarsi nell'1-3% dei pazienti e, raramente, embolia paradossa.

• Tecniche Chirurgiche:

  • Legatura Alta e Stripping (HL&S): Implica la rimozione chirurgica di segmenti incompetenti della vena safena. Le complicanze comuni includono ematoma, cellulite, ascesso, intorpidimento, formicolio, TVP e pseudo-tromboflebite. L'EVLA è stata associata a un tasso di recidiva inferiore (20,9%) rispetto alla chirurgia (31,3%) a 5 anni. L'EVLA ha anche mostrato migliori punteggi di dolore, domini SF-36 e QALY, portando a un ritorno al lavoro più precoce (4 giorni vs 14 giorni per la chirurgia).

  • Flebectomia Ambulatoriale: Implica la rimozione delle vene varicose attraverso piccole incisioni cutanee. Offre esiti riferiti dal paziente paragonabili alla flebectomia convenzionale ma con meno incisioni e tempi operatori più brevi.

• Interventi Conservativi della Safena:

  • CHIVA (Cure Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire): Mira a trattare il reflusso e le collaterali preservando la vena safena. Mostra poca o nessuna differenza nei tassi di recidiva clinica rispetto a HL&S, RFA ed EVLA, ma ha un rischio leggermente ridotto di lesioni nervose ed ematomi. I pazienti hanno avuto punteggi di dolore postoperatorio inferiori rispetto all'EVLA.

  • ASVAL (Ambulatory Selective Varicose Vein Ablation under Local Anesthesia): Implica la rimozione delle varicosità periferiche preservando la SFJ e la vena safena. A 10 anni di follow-up, l'ASVAL è stato associato all'assenza di reflusso safeno nel 64,4%, recidiva varicosa nel 68,8%, miglioramento funzionale nel 69,9% e miglioramento estetico nel 65,7%.

• Confronto tra Ablazione Non Termica e Termica: Le tecniche di ablazione non termica e non tumescente (MOCA, Chiusura Adesiva) sono associate a migliori punteggi di qualità della vita, ma i loro tassi di chiusura primaria sono generalmente inferiori rispetto alle tecniche di ablazione termica (RFA, EVLA).

Conclusioni degli Autori

Gli autori concludono che la gestione dell'insufficienza venosa (IV) richiede un approccio altamente individualizzato. La selezione delle tecniche chirurgiche ed endovascolari deve considerare meticolosamente l'anatomia specifica del paziente, la presentazione clinica, la classificazione CEAP e le aspettative. Ogni modalità di intervento possiede benefici, limitazioni e potenziali complicanze unici.

Sebbene la gestione conservativa possa essere appropriata come primo passo per alcuni pazienti, le attuali linee guida SVS e AVF raccomandano fortemente le procedure endovascolari rispetto alla Legatura Alta e Stripping (HL&S) quando l'intervento è indicato, specialmente quando è disponibile l'esperienza. Si consiglia inoltre che le tecniche endovascolari siano integrate dalla terapia compressiva per almeno una settimana post-procedura.

In specifici scenari clinici, procedure aggiuntive come la flebectomia o la scleroterapia possono essere integrate nel regime di trattamento principale. Per i pazienti con vene varicose sintomatiche in stadio iniziale, le tecniche conservative della safena come CHIVA o ASVAL potrebbero essere considerate, in particolare quando la preservazione delle vene safene è una priorità. In definitiva, gli autori sottolineano che la gestione dell'IVC non è un approccio "taglia unica" e i piani di trattamento spesso devono essere personalizzati e possono comportare una combinazione di interventi per un'efficacia ottimale. Viene inoltre evidenziata l'importanza di un contesto collaborativo multidisciplinare per garantire decisioni imparziali e le strategie di trattamento più efficaci.

Punti Chiave

1. Approccio Endovascolare come Prima Scelta: Per l'insufficienza venosa superficiale sintomatica, le tecniche endovascolari (RFA, EVLA, MOCA, chiusura adesiva) sono generalmente preferite rispetto ai metodi chirurgici a cielo aperto a causa di migliori esiti per il paziente, tra cui minore dolore, recupero più rapido e migliore qualità della vita.

2. Il Trattamento Personalizzato è Cruciale: La gestione efficace dell'insufficienza venosa richiede un approccio altamente individualizzato, considerando attentamente l'anatomia specifica del paziente, la gravità della malattia (classificazione CEAP), i sintomi, le comorbidità e le aspettative.

3. L'Ecografia Doppler è Fondamentale: L'ecografia Doppler rimane il gold standard per la diagnosi di insufficienza venosa, fornendo informazioni essenziali su reflusso, ostruzione e mappatura anatomica cruciali per guidare le decisioni terapeutiche.

4. Le Opzioni Non Termiche Offrono Vantaggi: Le tecniche di ablazione non termica e non tumescente (ad es. MOCA, adesivo cianoacrilato) sono alternative valide, in particolare quando è vantaggioso evitare rischi termici o anestesia tumescente. Sebbene alcune possano avere tassi di chiusura primaria leggermente inferiori, spesso offrono miglioramenti comparabili della qualità della vita.

5. La Collaborazione Multidisciplinare Migliora la Cura: Un approccio collaborativo che coinvolge chirurghi vascolari, radiologi interventisti e altri specialisti ottimizza le strategie di trattamento, specialmente per i casi complessi, integrando competenze diverse e minimizzando i bias

Khan A, Sorour AA, E Anton G, Lyden SP, Kirksey L. Venous Insufficiency: Endovascular and Surgical Treatment. Curr Cardiol Rep. 2025 Mar 6;27(1):67. doi: 10.1007/s11886-024-02155-x. PMID: 40047963;