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HIT: not to get lost in the fog of the COVID


Tutti i pazienti ricoverati, in questi mesi particolarmente, sono esposti ad eparina e il la nebbia del COVID ci confonde le idee con una piastrinopenia secondaria. Ma non dimentichiamo un’altra patologia che può causare piastrinopenia e trombosi, più pericolosa del Covid stesso.

Vi propongo qualche spunto dal recente position paper della SISET, che riprende le linee guida ASH del 2018.


La trombocitopenia da eparina (HIT) è una rara e potenzialmente fatale reazione avversa immuno-mediata indotta dall’esposizione ad eparina. Nota da anni, è una condizione sotto-diagnosticata e la gestione clinica è impegnativa.

Si stima possa colpire 1 paziente ospedalizzato ogni 5000 e di fatto rappresenta la reazione immune da farmaci più frequente.

EBPM presenta una rischio di HIT 10 volte inferiore rispetto all’eparina non frazionata, quando utilizzata a dosi profilattiche (differenza non confermata se a dosi terapeutiche) con incidenza dello 0.5% nei pazienti ortopedici e 0.8% nei pazienti medici.


· Pazienti di qualsiasi età possono sviluppare HIT
· Molti pazienti sviluppano Ab anti PF4, alcuni sviluppano la piastrinopenia, pochi sviluppano le complicanze trombotiche.

Il legame tra eparina e fattore piastinico 4 (PF4) crea un antigene nuovo che induce la produzione di anticorpi in grado di attivare le piastrine che si aggregano e rilasciano altro PF4 (reazione a catena). Ecco perché la prima azione terapeutica è la sospensione dell’eparina, seguita dalla prescrizione di anticoagulanti alternativi.


· La riduzione è delle piastrine è solitamente del 50% rispetto al valore basale, con trombocitopenia moderate ( circa 50.000/uL)

· Inizia dopo 5-10 gg da una prima esposizione all’eparina (il tempo necessario per formare IgG anti PLT-PF4, ecco perché può esordire entro 24 ore se c’è stata esposizione nei tre mesi precedenti).


Diagnosi:

· Punteggio 4 T : gravità della Trombocitopenia, Tempo di esordio della riduzione; presenza di Trombosi (arteriose, venose, microvascolari); Esclusioni di altre cause di Trombocitopenia.

Se il punteggio è <4, la HIT può essere ragionevolmente esclusa.

· Presenza di Ac anti complesso PF4-eparina


· La diagnosi finale dovrebbe prevedere un test funzionale, in grado di dimostrare se questi Ac sono veramente in grado di attivare le piastrine (test non sempre disponibile e complesso da realizzare)



Trattamento:

· Sospendere subito eparina quando T score >3.

· Iniziare un anticoagulante alternativo a dosi terapeutiche.

· Evitare il warfarin (causa inizialmente una riduzione della prot C e S, ed risulta quindi inizialmente pro-trombotico).

· Gli anticoagulanti approvati per il trattamento della HIT sono a l’argatroban e il meno diffuso danaparoid (infusione ev, emivita breve, di scelta se paziente ad alto rischio di sanguinamento o in attesa di intervento urgente). Fondaparinux e DOAC sono off label, con dati da studi osservazionali, che comunque sembrano evidenziarne la sicurezza e l’efficacia.


Durata delle terapia:

· HIT senza trombosi: finchè conta piastrinica risale >150 uL

· HIT con trombosi: 3 mesi


Attenzione per il futuro! Il paziente non dovrà mai più essere esposto ad eparina






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