HIT: not to get lost in the fog of the COVID


Tutti i pazienti ricoverati, in questi mesi particolarmente, sono esposti ad eparina e il la nebbia del COVID ci confonde le idee con una piastrinopenia secondaria. Ma non dimentichiamo un’altra patologia che può causare piastrinopenia e trombosi, più pericolosa del Covid stesso.

Vi propongo qualche spunto dal recente position paper della SISET, che riprende le linee guida ASH del 2018.


La trombocitopenia da eparina (HIT) è una rara e potenzialmente fatale reazione avversa immuno-mediata indotta dall’esposizione ad eparina. Nota da anni, è una condizione sotto-diagnosticata e la gestione clinica è impegnativa.

Si stima possa colpire 1 paziente ospedalizzato ogni 5000 e di fatto rappresenta la reazione immune da farmaci più frequente.

EBPM presenta una rischio di HIT 10 volte inferiore rispetto all’eparina non frazionata, quando utilizzata a dosi profilattiche (differenza non confermata se a dosi terapeutiche) con incidenza dello 0.5% nei pazienti ortopedici e 0.8% nei pazienti medici.


· Pazienti di qualsiasi età possono sviluppare HIT
· Molti pazienti sviluppano Ab anti PF4, alcuni sviluppano la piastrinopenia, pochi sviluppano le complicanze trombotiche.

Il legame tra eparina e fattore piastinico 4 (PF4) crea un antigene nuovo che induce la produzione di anticorpi in grado di attivare le piastrine che si aggregano e rilasciano altro PF4 (reazione a catena). Ecco perché la prima azione terapeutica è la sospensione dell’eparina, seguita dalla prescrizione di anticoagulanti alternativi.


· La riduzione è delle piastrine è solitamente del 50% rispetto al valore basale, con trombocitopenia moderate ( circa 50.000/uL)

· Inizia dopo 5-10 gg da una prima esposizione all’eparina (il tempo necessario per formare IgG anti PLT-PF4, ecco perché può esordire entro 24 ore se c’è stata esposizione nei tre mesi precedenti).


Diagnosi:

· Punteggio 4 T : gravità della Trombocitopenia, Tempo di esordio della riduzione; presenza di Trombosi (arteriose, venose, microvascolari); Esclusioni di altre cause di Trombocitopenia.

Se il punteggio è <4, la HIT può essere ragionevolmente esclusa.

· Presenza di Ac anti complesso PF4-eparina


· La diagnosi finale dovrebbe prevedere un test funzionale, in grado di dimostrare se questi Ac sono veramente in grado di attivare le piastrine (test non sempre disponibile e complesso da realizzare)



Trattamento:

· Sospendere subito eparina quando T score >3.

· Iniziare un anticoagulante alternativo a dosi terapeutiche.

· Evitare il warfarin (causa inizialmente una riduzione della prot C e S, ed risulta quindi inizialmente pro-trombotico).

· Gli anticoagulanti approvati per il trattamento della HIT sono a l’argatroban e il meno diffuso danaparoid (infusione ev, emivita breve, di scelta se paziente ad alto rischio di sanguinamento o in attesa di intervento urgente). Fondaparinux e DOAC sono off label, con dati da studi osservazionali, che comunque sembrano evidenziarne la sicurezza e l’efficacia.


Durata delle terapia:

· HIT senza trombosi: finchè conta piastrinica risale >150 uL

· HIT con trombosi: 3 mesi


Attenzione per il futuro! Il paziente non dovrà mai più essere esposto ad eparina


Marcucci R, Berteotti M, Gori AM, Giusti B, Rogolino AA, Sticchi E, Liotta AA, Ageno W, De Candia E, Gresele P, Marchetti M, Marietta M, Tripodi A.

Heparin induced thrombocytopenia: position paper from the Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus.

2020 Dec 18. doi: 10.2450/2020.0248-20.


www.diegotonello.com




·

28 visualizzazioni0 commenti