New SVS Guidelines on Chronic Mesenteric Ischemia: Beware of other causes of abdominal pain!



L’ischemia mesenterica cronica è legata alla ridotta vascolarizzazione intestinale post prandiale secondaria alla malattia aterosclerotica dei vasi mesenterici.


L’angina abdominis che ne consegue è caratterizzata da dolore addominale dopo l’assunzione di cibo di tale gravità che il paziente sviluppa una sorta di “paura del cibo” che lo porta al dimagrimento progressivo. Raramente il quadro clinico evolve in ischemia acuta ed infarto intestinale.


La stenosi mesenterica è comune negli anziani (17-25%), in particolari negli arteriopatici, ma data l’ampia rete collaterale l’angina abdominis è molto rara, ed appare legata alla steno/occlusione contemporanea della mesenterica superiore e tripode celiaco.

L’obiettivo terapeutico per questi pazienti è il miglioramento della qualità di vita del paziente e il ripristino del normopeso.

Un quadro clinico suggestivo per ischemia mesenterica cronica impone un'indagine di secondo livello (EcocolorDoppler) che può portare ad angioTC o arteriografia dei vasi viscerali, per confermare la stenosi severa in particolare dell’arteria mesenterica superiore, che resta il primo obiettivo della rivascolarizzazione (prevalentemente endovascolare).

Il follow up è indispensabile per le frequenti recidive di stenosi.



Vi riassumo i punti salienti delle nuove linee guida della Società di Chirurgia Vascolare (SVS).



Diagnosi:


· Nei pazienti con dolore addominale post-prandiale e perdita di peso va escluso in primis una neoplasia maligna. Indispensabili ecografia addominale, indagini endoscopiche e, se nella norma, una TC addome con mdc (1B)


· Esclusa una neoplasia, si può ricercare una un’ischemia mesenterica cronica, se il dolore addominale è tipico (sempre e solo post-prandiale con conseguente rifiuto/paura del cibo che porta a calo ponderale) che deve prevedere una stenosi >70% del tripode celiaco e/o della mesenterica superiore (1B)


· L’ecocolorDoppler addominale è consigliato come test di screening per escludere una stenosi arteriosa mesenterica (1B). In mani esperte l’ECD trova fino al 96% delle stenosi. E’ indicato l’esame dopo 6-8h di digiuno, mentre l’esame post-prandiale non ne aumenta la performance diagnostica.


· La diagnosi di conferma è affidata ad una angioTC addominale, ma in condizioni anatomiche particolari può essere indicato il ricorso ad un’arteriografia (1B)


Trattamento:


· La rivascolarizzazione è indicata per ridurre i sintomi e migliorare la qualità di vita (1A)


· La nutrizione parenterale non è un’alternativa alla rivascolarizzazione (rischio di deterioramento clinico, infarto intestinale, complicanze da catetere) (1B)


· L’obiettivo primario della rivascolarizzazione è l’arteria mesenterica superiore (2B)


· La rivascolarizzazione del tripode celiaco e della mesenterica inferiore sono bersagli secondari (2B), ed è da considerare se l’intervento sulla mesenterica superiore non è fattibile o non ha modificato il quadro clinico (2B).


· La stenosi di un vaso solo raramente è causa di angina abdominis, la rivascolarizzazione deve essere discussa in sede multidisciplinare e con il paziente ( 2C)


· Riscontro occasionale di stenosi mesenteriche in pazienti asintomatici meritano un trattamento solo in casi selezionati e dopo discussione collegiale (2C), ed è preferibile un trattamento medico e un follow up con ecocolorDoppler (1C)


· La ricostruzione aortica (sia open che endovascolare) deve considerare anche la rivascolarizzazione delle arterie mesenteriche dopo discussione del caso collegialmente e con il paziente (2C)


· La correzione endovascolare di un aneurisma mesenterico post stenotico deve prevedere anche la correzione della stenosi a monte, se nell’intervento vengono occlusi vasi collaterali (1C)


· E’ consigliato in primis un approccio endovascolare (1B), riservando la rivascolarizzazione chirurgica a cielo aperto solo a pazienti selezionati o fallimento della terapia endovascolare (1B)


Follow up


· Considerato l’alto tasso di recidiva il pazienti devo essere inseriti in un programma di follow up ambulatoriale con ecocolorDoppler a 1, 6 e 12 mesi e quindi annuale dopo la procedura. Il paziente va edotto che se il quadro di angina abdominis dovesse ripresentarsi è indispensabile una valutazione a breve (2C)


· Nel dubbio di restenosi sintomatica, si consiglia nuova angioTC (1B)


· La re-stenosi sintomatica va trattata come nei casi di primo riscontro (1C), se asintomatica l’intervento è indicato dopo discussione collegiale (2C)




Huber TS, Bjorck M, Chandra A, Clouse WD, Dalsing MC, Oderich GS, Smeds MR, Committee ER, Murad MH.

Chronic Mesenteric Ischemia Clinical Practice Guideline from the Society for Vascular Surgery.

J Vasc Surg. 2020 Nov 7:S0741-5214(20)32286-2.


www.diegotonello.com

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