Over 220 million people worldwide are affected by peripheral arterial disease (PAD), but the number is expected to grow with the aging of the population.
Patients with PAD are a triggered bomb, which can explode at any time manifesting the polydistrict of atherosclerotic disease in the heart or brain. The risk of cardiovascular events is much higher in patients with symptomatic PAD than in patients with previous MI or stroke.
The more advanced the peripheral disease is, the more patients are at risk of systemic events and, of course, lower limb amputation.
The main goal in patients with PAD is the correction of cardiovascular risk factors that can accelerate fatal complications and the evidence we have from the literature tells us how we must take full care of the patient.
Although the concept seems simple, in practice it happens that both the specialist and the general practitioner mainly deal with the dry branch, neglecting the diseased tree.
In conclusion, patients with PAD do not seem to receive adequate medical management in most care settings, with serious consequences in terms of mortality and morbidity.
This beautiful work summarizes the most important guidelines in the management of the PAD.
The basic concepts are as follows:
• Antiplatelet agents in symptomatic PAD reduced cardiovascular mortality by 46% and all cause mortality by 24%, the advantage seems even greater with clopidogrel in the more severe forms of the disease.
The combination of low-dose aspirin with rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. reduced mortality by a further 15%, but with a 42% increase in bleeding events, and is therefore not recommended in patients with a high risk of bleeding. The aspirin + rivaroxaban combination was not compared with clopidogrel.
Aspirin + Rivaroxaban also reduced the risk of reoperation on the lower limbs by 43% and the risk of amputation by 77%.
Double antiaggregation after revascularization reduced amputations by 32%, albeit with a 48% increase in bleeding risk.
Warfarin remains not recommended in PAD.
• Statin therapy is associated with a 30% reduction in cardiovascular events in PAD and a reduction in the risk of amputation and is indicated in all patients with PAD regardless of the initial LDL-c value, which should be reduced by at least 50 %.
• An ACE inhibitor should be of first choice in patients with PAD and hypertension. If you don't control blood pressure, you experience a 23% increase in major cardiovascular events, but an intensive lowering (PAS <120 mmHg) is disadvantageous.
• Diabetes, particularly if poorly controlled, increases mortality nearly threefold when associated with PAD and increases the risk of amputation. The goal is to keep HbA1c <7%. Aggressive diabetes control can reduce the amputation rate by 30%. Some gliflozines seem to reduce total and cardiovascular mortality by 40% in patients with PAD.
• Smoking is associated with the worst outcomes with a 77% increase in major cardiovascular events and a reduced duration of benefit obtained from revascularization. Quitting smoking is associated with lower mortality and a lower risk of amputation.
30% of patients admitted to hospital for PAD are active smokers. A combination with motivation support and medication can improve smoking cessation, although interventions are often ineffective in 3 out of 4 patients.
www.diegotonello.com
Italian Version
PAD: una bomba innescata.
Oltre 220 milioni di persone al mondo sono affette da arteriopatia periferica (PAD), ma il numero è destinato a crescere con l’invecchiamento della popolazione.
I pazienti con PAD sono una bomba innescata, che può esplodere in qualunque momento manifestando la polidistrettualità della malattia aterosclerotica a livello cardiaco o cerebrale. Il rischio di eventi cardiovascolari è molto più alto nei pazienti con PAD sintomatica, rispetto ai pazienti con precedente IMA o ictus cerebrale.
Più la malattia periferica è avanzata, più i pazienti sono a rischio di eventi sistemici e, ovviamente, di amputazione degli arti inferiori.
L’obiettivo principale nei pazienti con PAD è la correzione dei fattori di rischio cardiovascolare che possono accelerare complicanze nefaste e le evidenze che abbiamo dalla letteratura ci dicono come dobbiamo farci carico del paziente in modo completo.
Anche se il concetto sembra semplice, nella pratica succede che sia lo specialista che il medico generico si occupano prevalentemente del ramo secco, trascurando l’albero malato.
I pazienti con PAD in conclusione non sembrano ricevere una gestione medica adeguata nella maggior parte delle realtà assistenziali, con una gravi conseguenze in termini di mortalità e morbilità.
Questo bel lavoro riassume le linee guida più importanti nella gestione della PAD.
Di seguito i concetti fondamenti:
· Gli antiaggreganti nella PAD sintomatica hanno ridotto la mortalità cardiovascolare del 46% e mortalità per tutte le cause del 24%, il vantaggio sembra ancora maggiore con il clopidogrel nelle forme più gravi della malattia.
L’associazione di aspirina a basse dosi con rivaroxaban 2.5 b.i.d. ha ridotto la mortalità di un ulteriore 15%, ma con un aumento del 42% degli eventi emorragici, ed è quindi sconsigliata nei pazienti con alto rischio di sanguinamento. L’associazione aspirina + rivaroxaban non è stata confrontata con il clopidogrel.
Aspirina + Rivaroxaban ha inoltre ridotto il rischio di re-intervento sugli arti inferiori del 43% e il rischio di amputazione del 77%.
La doppia antiggregazione dopo la rivascolarizzazione ha ridotto le amputazione del 32%, anche se con un amento del 48% del rischio di sanguinamento.
Il warfarin resta non raccomandato nella PAD.
· La terapia con statine si associa ad una riduzione del 30% degli eventi cardiovascolari nella PAD e ad una riduzione del rischio di amputazione ed è indicata in tutti pazienti con PAD a prescindere dal valore di LDL-c iniziale, che andrebbe ridotto almeno del 50%.
· Un ACE inibitore dovrebbe essere di prima scelta nel paziente con PAD e ipertensione. Se non controlli la pressione arteriosa vai incontro ad un aumento del 23% degli eventi cardiovascolari maggiori, ma un abbassamento intensivo (PAS <120 mmHg) è svantaggioso.
· Il diabete mellito, in particolare se scarsamente controllato, incrementa la mortalità di quasi tre volte se associato a PAD e aumenta il rischio di amputazione. L’obiettivo è di mantenere HbA1c <7%. Un controllo aggressivo del diabete è in grado di ridurre il tasso di amputazione del 30%. Alcune gliflozine sembrano ridurre del 40% mortalità totale e cardiovascolare nei pazienti con PAD, fidiamoci dei diabetologici.
· Il fumo si associa agli esiti peggiori con aumento del 77% degli eventi cardiovascolari maggiori e con una ridotta durata del beneficio ottenuto dalla rivascolarizzazione. Smettere di fumare si associa ad una minor mortalità e ad un minor rischio di amputazione.
Il 30 % dei pazienti ricoverati in ospedale per PAD sono fumatori attivi. Una combinazione con supporto motivazione e farmaci può migliorare la cessazione del fumo, anche se gli interventi sono spesso inefficaci in 3 pazienti su 4.
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