PAD: nemico sottovalutato o un paziente trascurato?


Circa 200 milioni di persone al mondo sono affette da arteriopatia periferica (PAD), ma la percezione del rischio cardiovascolare nei pazienti affetti da questa patologia sembra sottovalutata.

Riscontrare una placca aterosclerotica in un'arteria periferica è diverso da diagnosticare una stenosi equivalente in un'arteria coronaria o cerebrale? Quale rischio cardiovascolare abbiamo se è presente un interessamento contemporaneo di più distretti?

Prima che una stenosi iliaco-femorale porti ad una riduzione del flusso arterioso agli arti inferiori, la stenosi deve superare il 70% del lume (9-10 mm per un'arteria iliaca comune, 6-7 mm per una femorale). Se ci pensiamo il volume di placca in una stenosi iliaca è quindi enormemente superiore rispetto ad una placca equivalente per stenosi in una arteria coronarica o cerebrale.

Un recente studio ha analizzato l'aderenza alle statine in 943.000 pazienti che erano stati sintomatici in almeno uno dei tre distretti: arterie periferiche (PAD), coronarie (CAD) o cerebrali (CVD). Il tempo medio di osservazione in questa analisi retrospettiva era di 3 anni, ma arrivava in alcuni casi anche a 6.

Sono state create delle coorti a seconda di quali e quanti distretti erano interessati (gambe, cuore, cervello).

Il rischio di un nuovo evento cardiovascolare successivo al primo è risultato sovrapponibile nei tre gruppi (34.7% PAD, 42.2% CAD, 38.9 % CVD), ma aumentava se i distretti interessati erano due (+45%) o tre (+108%).

Metà dei pazienti con pregresso IMA o ICTUS, avevano sospeso la statina dopo tre anni.Ancora più grave la condizione dei pazienti con PAD sintomatica, in cui l'uso della statina si riduceva al 30%.

Un vero peccato, perché questi pazienti hanno tanto da guadagnare nell'assumere una statina: proprio la presenza di PAD, se in concomitanza con CAD o CVD, presenta la prognosi cardiovascolare peggiore. Anche il rinforzo del cardiologo e del neurologo, portava questa coorte a raggiungere solo il 46% di aderenza.

Nulla di nuovo sotto il sole, il dato è in linea studi precedenti. E il quadro non migliora se valutiamo l'aderenza agli anti-ipertensivi o agli antiaggreganti. Insomma, abbiamo farmaci efficaci, ma i pazienti non li assumono.

Non dimentichiamo, inoltre, la PAD può essere "mascherata" e mantenersi asintomatica pur se estesa, perché il paziente non è in grado di deambulare o non sente il dolore per concomitante neuropatia diabetica. Questi pazienti, rischiano di esordire con un'ischemia critica, con le conseguenze che possiamo immaginare.

Le linee guida AHA/ACCP 2016 raccomandano per la terapia della PAD l'abolizione del fumo, l'esercizio di marcia supervisionato, la terapia anti-aggregante, anti-ipertensiva e ipocolesterolemizzante.

Nell'edizione del 2018 ricordano ancora che è importante non solo l'uso di una statina, ma che il valore delle LDL-c scenda <70 mg/dl o venga ridotto ad almeno il 50% del valore basale.

Come se non bastasse, il target LDL-c per il paziente a rischio molto alto è stato portato recentemente a <55mg/dl, ma qualora il paziente sperimentasse eventi ravvicinati (2 anni), dobbiamo portarlo a <40 mg/dl, associando alla statina ezetimibe o un inibitore PCSK9. Queste indicazioni nascono dai dati dello studio FOURIER, in cui i pazienti con PAD trattati con inibitori di PCSK9 hanno avuto una riduzione del 27% degli eventi cardiovascolari maggiori.

Scendendo sulla terra, direi di farvi dare dai vostri pazienti la lista dei farmaci che assumono, un diario pressorio domiciliare, controllare un LDL-c recente e valutare attentamente l'aderenza alla terapia.

Ricordiamo che metà dei nostri pazienti sono ipertesi mal controllati e non assumo la statina anche se indicata.

In attesa che arrivi un vaccino anche anti LDL-c, tentiamo di incrementare la compliance per anti-ipertensivi e statine, sfruttando le nuove associazioni furbe (la polipillola è già arrivata).


La butto là...E creare un alert per il curante quando il paziente non chiede il rinnovo della ricetta?

Atherosclerotic Risk and Statin Use Among Patients With Peripheral Artery Disease

Lisandro D. Colantonio, Demetria Hubbard, Keri L. Monda, Katherine E. Mues, Lei Huang, Yuling Dai, Elizabeth A. Jackson, Todd M. Brown, Robert S.Rosenson, Mark Woodward, Paul Muntner, Michael E. Farkouh

J Am Coll Cardiol. 2020 Jul, 76 (3) 251-264.

www.diegotonello.com

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