Nei pazienti oncologici con trombosi dell’arto superiore su catetere possiamo utilizzare con sicurezza un DOAC?
La trombosi sintomatica associata a catetere si verifica nel 3,0-5,0% dei pazienti con cancro, ma può aumentare fino al 30% quando si includono casi asintomatici.
Un recente studio retrospettivo mostra i risultati su 217 pazienti oncologici, metà dei quali con malattia avanzata, seguiti per 6 mesi, in cui è stato fatto un confronto tra rivaroxaban e nadroparina nel trattamento della TVP associata a PICC.
Il tasso di recidiva o progressione di TVP è rimasto lo stesso nei due gruppi (2%), mentre il rischio di sanguinamento clinicamente rilevante è stato quasi 3 volte maggiore nel gruppo con rivaroxaban (5% vs 13%), pur non essendoci differenza nel tasso di sanguinamento maggiore.
I cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC) sono ampiamente utilizzati nei pazienti oncologici, che presentano tuttavia una condizione di ipercoagulabilità che aumenta il rischio di trombosi da catetere.
La trombosi da catetere è comune (5-10% delle TVP) e, anche se si associa raramente ad embolia polmonare, porta a disfunzione del catetere ed interruzione della chemioterapia. La gestione della trombosi nei pazienti oncologici è più impegnativa perché presenta un rischio maggiore di recidiva e di emorragia in corso di terapia anticoagulante.
Gli studi randomizzati sul trattamento con DOAC nella trombosi da PICC sono scarsi e di piccole dimensioni e le attuali indicazioni sono estrapolate da studi su pazienti non oncologici o su TVP degli arti inferiori.
Attualmente le linee guida ASCO 2020 e NCCN 2021 raccomandano EBPM per tre mesi nella trombosi dell’arto superiore legata a PICC.
In questo studio, i PICC funzionanti e necessari sono stati utilizzati e mantenuti in sede nonostante la trombosi, ad eccezione di pochi casi in cui si sospettava l’infezione del PICC.
Anche nel caso di rimozione, il trattamento è stato esteso ad almeno 3 mesi. Più della metà dei pazienti ha mantenuto il PICC ed è stato trattato per 6 mesi con terapia anticoagulante.
Le recidive e le progressioni di TVP sono state trascurabili.
Gli eventi emorragici (8.8%) sono stati di scarso rilievo (ematuria, ematomi cutanei, emottisi, epistassi) e non hanno richiesto sospensione della terapia o emotrasfusione, anche se più frequenti nel gruppo in terapia con DOAC (13% vs 5%) e nei pazienti anziani con storia di sanguinamento.
Questi risultati sono in linea con i due precedenti piccoli studi randomizzanti.
È difficile stabile una raccomandazione definitiva perché ogni paziente oncologico è diverso e modifica il suo rischio di trombosi ed emorragia nel corso del tempo. Tuttavia emerge come nei pazienti fragili, anziani e maggior rischio di sanguinamento il trattamento con EBPM sembra preferibile. Negli altri pazienti il DOAC sembra essere una opzione ragionevole e sicura. Probabilmente un DOAC con una emivita minore come apixaban potrebbe essere più sicuro, ma avremo questa risposta da un ampio trial randomizzato in corso (ARM-DVT).