Stenosi carotidea asintomatica 70-79% : sorvegliato speciale?

Nei maggiori trial finora eseguiti nel trattamento della stenosi carotidea la rivascolarizzazione (chirurgica o endovascolare) non è stata confrontata con la terapia medica ottimale.

Il grado di stenosi soglia per l'intervento è ancora controverso: >60%, >70% o >80?

Nella maggior parte dei centri l'indicazione all'intervento è posta quando la stenosi è >80%, mentre nell'intervallo 70-80% la questione è controversa (classe di raccomandazione IIb secondo le linee guida più recenti).


Il beneficio clinico netto è diverso da paziente a paziente a seconda della spettanza di vita.

I pazienti asintomatici in terapia medica ottimale hanno un rischio di ictus ipsilaterale <1%.

Nonostante questi dati, secondo il database nazionale statunitense, circa un quarto degli interventi di rivascolazzazione carotidea sono per stenosi asintomatiche comprese tra 70 e 80%.

Questo studio ha valutato la storia naturale dei pazienti con stenosi carotidea asintomatica moderata/grave (70-79%) per identificarne i fattori associati a progressione, ischemia cerebrale ipsi-laterale e morte.

In un'analisi retrospettiva sono stati inclusi 182 pazienti con stenosi 70-79% asintomatica (diagnosi con ECD, cioè PSV con R ICA/CCA >4 e EDV <140 cm/sec) riscontrata nel periodo dal 2013 al 2018 che afferivano al Medical Centre di Boston e trattati con terapia medica.

Tutti i pazienti erano in trattamento antiaggregante e quasi il 90% assumeva una statina. 19 pazienti hanno successivamente preferito sottoporsi a rivascolarizzazione e sono stati esclusi dall'analisi.

Complessivamente il 7.5% di questi pazienti ha presentato in seguito un evento cerebro-vascolare nel follow up.

Il tasso di ischemia cerebrale ipsilaterale a uno, due e tre anni era del 3.2%, 3.2% e 4.8%.

La progressione della stenosi >80% si verificato nel 24.1% dei pazienti: a uno, due e tre anni si è stata riscontrata nel 12.3%, 17.1% e 20.3%. Il 6.7% delle stenosi progredite sono state operate perchè diventate sintomatiche.

Non sono stati identificati chiari fattori associati alla progressione, mentre il rischio di stroke e morte era associato alla sospensione della terapia antiaggregante, la presenza di fibrillazione atriale, insufficienza renale cronica o precedente irradiazione del collo.

Questi dati rafforzano la necessità di seguire questi pazienti ad intervalli regolari per valutare la progressione della stenosi >80%, poiché questi sono i pazienti che maggiormente possono beneficiare della rivascolarizzazione.

Lo studio ha dimostrato un rischio di ictus annuale dell'1,5% in pazienti asintomatici in terapia medica, che è comparabile i dati in letteratura ed è inferiore al rischio di mortalità/ictus peri-procedurale.

Queste evidenze sono alla base della raccomandazione, da parte delle linee guida ESVM 2017, di valutare altri fattori aggiuntivi per indicare l'intervento di rivascolarizzazione nei pazienti asintomatici (composizione della placca, velocità di progressione della stenosi, ischemie silenti omoloterali).

In sostanza, se si decide di candidare un paziente con stenosi carotidea 70-79% asintomatica alla terapia medica, è opportuno mantenere comunque un follow up periodico perchè 1/4 di questi pazienti presenterà una progressione della stenosi che dovrà essere corretta prima di diventare sintomatica.

Cheng TW, Pointer KE, Gopal M, et al. Natural History of Non-operative Management in Asymptomatic Patients with 70%-80% Internal Carotid Artery Stenosis by Duplex Criteria [published online ahead of print, 2020 Jul 10]. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;S1078-5884(20)30512-8. doi:10.1016/j.ejvs.2020.05.039

63 visualizzazioni0 commenti

Post recenti

Mostra tutti