Symptomatic carotid: is surgery still the best solution?




La metanalisi Cockrane aggiorna la versione precedente del 2017, valutando il rapporto tra rischi e benefici dell’intervento di rivascolarizzazione chirurgica della carotide sintomatica, anche se negli ultimi anni non si sono aggiunti nuovi studi in merito.



Per stenosi carotidea sintomatica si intende un evento ischemico cerebrale ipsilaterale alla stenosi carotidea esordito almeno 4-6 mesi prima.

Gli ictus cerebrali possono essere gravati da invalidità a lungo termine, ma la mortalità dopo un primo stroke varia dal 15 al 35% e aumenta al 69% nelle recidive successive.

La maggior parte delle recidive si verificano entro un anno e solitamente sono a carico della stessa regione anatomica del primo evento.

Nel caso di una stenosi carotidea sintomatica si presuppone una ulcerazione della placca con trombosi in situ ed embolizzazione distale.

L’intervento di endoartectomia rimuove l’endotelio e la placca aterosclerotica all’interno della vaso. Può essere eseguita dopo incisione longitudinale del vaso (tecnica standard) o resezione obliqua della carotide interna, eversione e reimpianto.


CEA può ridurre il rischio di ictus ricorrente, ma non è scevra di complicanze con un rischio di ictus e morte entro 30gg che può arrivare al 7% negli studi datati di riferimento degli anni ‘90, che si è ridotta al 2-3% % nei registri recenti.


Sono stati valutati studi condotti in Europa, USA, Canada, Irsaele, Sud Africa e Australia fino ad ottobre 2019, si trattava principalmente di una popolazione di maschi (72%) relativamente giovani (<75aa).

Erano stati esclusi pazienti con gravi comorbiltà, lesioni in tandem (seconda stenosi distale non accessibile chirurgicamente), chiara evidenza di ictus cardioembolico, stoke esteso.

Su un totale di oltre 6000 pazienti partecipanti ai vari studi, CEA ha dimostrato un beneficio crescente con il grado di stenosi presente all’esordio dei sintomi.

La chirurgia non ha ridotto in modo significativo il rischio di ictus o morte operatoria in partecipanti con stenosi dal 30% al 49% (RR 0,97, IC 95% 0,79-1,19).


CEA era di beneficio dopo il secondo anno dall’intervento nei partecipanti con una stenosi dal 50% al 69% (RR 0,77, IC 95% da 0,63 a 0,94) ed è stata di grande beneficio già dopo il primo anno nei partecipanti con stenosi dal 70% al 99% ad eccezione delle forme near-occlusion (RR 0,53, IC 95% 0,42-0,67).


Questi studi presentavo un discusso vantaggio rispetto alla terapia medica ottimale di quasi 30 anni fa, ma era allora accettabile che solo una minina percentuale (16%) fosse in trattamento con statine, mentre più rappresentati erano gli antiaggreganti ed antiipertensivi.


L’avvento dei progressi nella terapia medica potrebbe ridurre il beneficio clinico netto della CEA, tuttavia va considerato che anche il rischio dell’intervento si è notevolmente ridotto nel tempo, arrivando al 3% nella maggior parte delle realtà ( 2% per UK)

E’ quindi probabile che un intervento tempestivo sulla carotide sintomatica resti sempre vantaggioso se la stenosi è >70%.


La tempistica dell’intervento è ancora argomento di dibattito, anche se il beneficio maggiore è garantito se la CEA è effettuata nelle prime due settimane dallo stroke. Vanno differiti gli interventi su pazienti con infarto cerebrale molto esteso.


Il fattore più importante per l’effetto della CEA nella carotide sintomatica sembra essere il grado di stenosi.

Il beneficio è dimostrato con stenosi >50%, è molto evidente nelle stenosi >70%, mentre è marginale nelle forme near-occlusion.

Restano ancora delle perplessità sull’indicazioni ad intervento per ictus recidivanti in stenosi <50%.



Rerkasem A, Orrapin S, Howard DP, Rerkasem K.

Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.

Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 12;9


www.diegotonello.com

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