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Aspirina dopo una trombosi venosa superficiale?


E' la storia di una paziente di 75 anni con una recente trombosi venosa superficiale su vena varicosa.  

Dopo aver completato la terapia con Fondaparinux per i canonici 45 giorni, le è stata consigliata l’assunzione a tempo indeterminato di aspirina a basso dosaggio con lo scopo di prevenire ulteriori recidive trombotiche.

 

Ha presentato una precedente trombosi venosa superficiale nella stessa sede diversi anni prima. È in trattamento per l’ipertensione arteriosa.

Non presenta ulteriori fattori di rischio cardiovascolari, né storia di tromboembolismo venoso.


Le ho sospeso la terapia antiaggregante. Ho agito correttamente?

 


L'aspirina è stata a lungo una pietra miliare poco costosa della terapia della malattia vascolare arteriosa, ma il suo ruolo nella profilassi primaria o secondaria del tromboembolismo venoso è stato dibattuto. Il rapporto rischio-beneficio tra aspirina e anticoagulanti è cambiato, sia per i progressi nella tecnica chirurgica e nelle cure postoperatorie, e in parte a causa dello sviluppo di anticoagulanti orali sicuri e facili da usare.

 

 

La chirurgia ortopedica ha da tempo abbracciato l'aspirina per la profilassi postchirurgica del TEV, principalmente dopo l'artroplastica totale dell'anca e l'artroplastica totale del ginocchio. 

 

In una revisione sistematica di 13 studi randomizzati, l'aspirina è risultata paragonabile ad altri agenti antitrombotici nella prevenzione del TEV postoperatorio dopo artroplastica articolare totale.

I dati di sicurezza non hanno identificato una differenza significativa nei tassi di sanguinamento maggiore tra l'aspirina e gli anticoagulanti di confronto. C'è stata, tuttavia, una tendenza verso tassi più bassi di ematoma e infezione della ferita nei pazienti trattati con aspirina.

 

In sintesi, tutti i pazienti a basso rischio candidati a protesi di anca e ginocchio sono candidabili alla trombo-profilassi con aspirina. Se alcuni giorni di un anticoagulante prima dell'aspirina a basso dosaggio abbiano un beneficio e se la somministrazione prolungata di un anticoagulante a basso dosaggio possa essere la scelta migliore per i pazienti ad alto rischio, rimangono domande senza risposta. 

 

In contesti medici specifici, come ad esempio in alcuni pazienti con neoplasie mieloproliferative (MPN) e in alcuni pazienti con mieloma multiplo, l'aspirina è ampiamente utilizzata per ridurre il rischio sia di TEV che di trombosi arteriosa. 

Tuttavia, il vantaggio clinico netto sembra esserci solo nei pazienti con policitemia vera.

  

Una revisione sistematica ha dimostrato un rischio totale di TEV del 10,7% con aspirina rispetto all'1,4% con EBPM  nei pazienti con mieloma multiplo in terapia con lenadinomide.

 

Nello studio ECLAP l'aspirina a basso dosaggio (100 mg al giorno), rispetto al placebo, ha ridotto un endpoint composito di complicanze trombotiche senza un aumento significativo dell'incidenza di sanguinamento maggiore nella policitemia vera.

 

Nella trombocitemia essenziale, una revisione sistematica ha mostrato come l’aspirina ha portato una modesta riduzione del rischio trombotico del 26% con un aumento del sanguinamento maggiore del 30%. 

 

L’aspirina è ampiamente accettata come strategia di prevenzione secondaria per l'ictus e l'infarto del miocardio, il ruolo dell'aspirina nella prevenzione del TEV ricorrente è meno definito.

 

Se la terapia anticoagulante viene interrotta da 6 a 12 mesi dopo un primo TEV non provocato, il rischio di recidiva a 5 anni è ∼30%. 

Negli studi WARFASA e ASPIRE si è verificata una riduzione statisticamente significativa del 32% della recidiva di TEV con aspirina rispetto al placebo

Nello studio EINSTEIN CHOICE la recidiva del TEV a 12 mesi  si è verificato nell'1,5% dei pazienti trattati con 20 mg di rivaroxaban, nell'1,2% dei pazienti trattati con 10 mg di rivaroxaban e nel 4,4% dei pazienti trattati con aspirina. 

 

I risultati di questi studi suggeriscono che l'aspirina ha una certa efficacia nel prevenire la recidiva di TEV,  ma questo vantaggio non è compensato dagli effetti avversi a lungo termine  (disfunzione renale, patologia gastrointestinale e, soprattutto, gravi emorragie). 

 

Gli studi a lungo termine sulla prevenzione dell'ictus in pazienti con fibrillazione atriale forniscono un'eccellente valutazione del rischio di sanguinamento relativo con l'aspirina rispetto agli anticoagulanti. 

 

Nella revisione di recenti studi randomizzati controllati e revisioni sistematiche di RCT l’aspirina presenta un rischio di sanguinamento sorprendentemente rispetto al placebo e vicino a quello del warfarin

Gli eccellenti profili di sicurezza delle moderne strategie anticoagulanti a dosi ridotte (almeno all'interno di studi randomizzati) gettano qualche dubbio sull'ipotesi che l'aspirina sia un'alternativa molto più sicura a lungo termine alla terapia anticoagulante.

 

 

Nella prevenzione delle recidive di trombosi venosa superficiale non ci sono dati.

E anche se l’intenzione era di garantire una contemporanea prevenzione cardiovascolare per la paziente, direi che i dati della lettura ci hanno già dimostrato che i rischi, in particolare nelle donne, superano i benefici.

 

Vi segnalo la bellissima revisione di Diep e Garcia per chi vuole approfondire.

 

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