TVP e Vena Iliaca: Una Trappola Anatomica.

La Sindrome da intrappolamento della Vena Iliaca (sindrome di May-Thurner)

Un recente revisione della letteratura di Baccellieri fa luce su lato oscura di un blocco spesso invisibile o trascurato.

La Sindrome di May-Thurner (SMT), o sindrome da intrappolamento della vena iliaca, comporta la compressione estrinseca della vena iliaca comune sinistra, tipicamente da parte dell'arteria iliaca comune destra , contro la colonna vertebrale lombare. Questa compressione porta a venostasi e a un aumentato rischio di TVP. Storicamente sottodiagnosticata, la SMT è ora riconosciuta più frequentemente grazie ai progressi nell'imaging trasversale e nell'ecografia endovascolare (IVUS).

Storia e Fisiopatologia: Il concetto di compressione della vena iliaca risale a Virchow nel 1851, che collegò la trombosi venosa sinistra alla compressione della Vena iliaca comune. May e Thurner, nel 1957, identificarono bande intraluminali fibrose o "speroni" nel 22% dei cadaveri, attribuendole alla compressione pulsatile cronica. Cockett studiò successivamente le implicazioni cliniche, notando sintomi come gonfiore, dolore, edema e iperpigmentazione in pazienti giovani con TVP. La fisiopatologia coinvolge infiammazione cronica e risposte fibrotiche, che portano a speroni intraluminali, aumento della rigidità vascolare e alterazione delle dinamiche di flusso che possono culminare in trombosi.

Epidemiologia e Manifestazioni Cliniche: La prevalenza della SMT è difficile da determinare a causa della sua natura spesso asintomatica. Studi di imaging e autoptici mostrano compressione della VIC fino al 66% degli individui, ma solo una minoranza sviluppa sintomi. È una causa sottostante nel 2-5% dei casi di TVP dell'arto inferiore sinistro, colpendo prevalentemente donne di età compresa tra 20 e 40 anni, specialmente quelle con fattori di rischio come terapia ormonale, gravidanza o immobilizzazione prolungata. I sintomi sono eterogenei, spaziando da gonfiore delle gambe, claudicatio venosa e vene varicose, fino, raramente, a phlegmasia cerulea dolens.

La stadiazione clinica include:

Stadio 1 (compressione asintomatica)

Stadio 2 (formazione di speroni)

 Stadio 3 (TVP).

Diagnosi: La diagnosi richiede un elevato indice di sospetto, specialmente in pazienti con gonfiore dell'arto inferiore inspiegabile o TVP ricorrente. Un restringimento venoso persistente >50% è un indicatore chiave. Le modalità di imaging includono:

• Ecografia Doppler (DUS): Modalità non invasiva iniziale, ma la posizione profonda della vena e il posizionamento del paziente possono limitarne l'accuratezza. Dovrebbe essere eseguita in posizione supina e semi-seduta, valutando i pattern di flusso e i rapporti di diametro. Un rapporto di velocità venosa di picco >2,5 è significativo.

• Venografia TC (CTV) / Venografia RM (MRV): Diagnostici di secondo livello che forniscono una valutazione completa del sistema venoso, inclusa la ricostruzione 3D. La MRV è particolarmente versatile, offrendo sequenze dinamiche e immagini morfologiche di alta qualità delle vene compresse, cicatrici fibrotiche e collaterali.

• Venografia: Storicamente il gold standard, ora spesso combinata con IVUS. Fornisce informazioni sulla pervietà del vaso, variazioni anatomiche e reflusso, mostrando spesso l'"ombra arteriosa" e la circolazione collaterale ipertrofica.

• Ecografia Endovascolare (IVUS): Il gold standard per la diagnosi e la guida endovascolare. L'IVUS offre viste in tempo reale, a 360 gradi e ad alta risoluzione, rilevando sottili anomalie intraluminali (speroni, setti, trombi) non visibili con altri imaging. È cruciale per un dimensionamento e posizionamento precisi degli stent, migliorando i tassi di pervietà e riducendo le reintervenzioni.

Trattamento: Il trattamento è generalmente riservato ai pazienti sintomatici (classificazione CEAP C3-C6) o a quelli con sintomi debilitanti che influenzano la qualità della vita. La compressione asintomatica, anche di alto grado, non viene trattata profilatticamente.

• Chirurgia a Cielo Aperto: Storicamente, sono state utilizzate procedure come il bypass venoso, la trasposizione della vena iliaca, la venolisi e l'angioplastica con patch. Queste erano tecnicamente impegnative con significativa morbilità, lunghi tempi di recupero e rischi di trombosi o fallimento del graft. La chirurgia a cielo aperto è ora in gran parte riservata a circostanze eccezionali o quando le opzioni endovascolari falliscono.

• Trattamento Endovascolare: L'approccio di prima linea preferito. Coinvolge l'impianto di stent endoluminali per ripristinare la pervietà del vaso e correggere il ritorno venoso. Gli stent ottimali richiedono un equilibrio tra resistenza meccanica, conformabilità e posizionamento preciso. Le proprietà chiave includono la forza resistiva radiale (maggiore nei design a cella chiusa), la forza cronica verso l'esterno e la resistenza al collasso (superiore con diametri maggiori). La flessibilità dello stent è cruciale per navigare nel sistema venoso pelvico dinamico. Il dimensionamento guidato da IVUS, basato sul punto di ancoraggio della vena iliaca esterna, è essenziale per prevenire complicanze come migrazione o restenosi. La gestione post-procedurale include anticoagulazione (ad esempio, anticoagulanti orali diretti per 1-6 mesi, più a lungo in caso di TVP pregressa o trombofilia) e compressione pneumatica intermittente.

Strategie Preventive e Direzioni Future: Mancano linee guida formali di screening, ma si raccomanda una valutazione proattiva negli individui ad alto rischio (giovani donne con TVP non provocata, trombosi ricorrente, sintomi pelvici cronici). La diagnosi precoce previene complicanze a lungo termine e migliora la qualità della vita. La ricerca futura si concentra su nuove tecnologie di stent (biorissorbili, a rilascio di farmaco), imaging potenziato dall'IA, dati sugli esiti a lungo termine da registri e studi clinici randomizzati che confrontano diversi tipi di stent e protocolli anticoagulanti.

• A comprehensive review of the history, pathophysiology, diagnosis, and treatment of iliac vein entrapment syndrome, also known as May-Thurner syndrome

  
  

  Domenico BACCELLIERI (Italy), Ferdinando B. A. VALENTE (Italy), VincenzoARDITA (Italy), and Mert DUMANTEPE (Turkey)

  
  

  Phlebolymphology – 2025 ; 32 (2): 42