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Aspirina per una stenosi carotidea lieve-moderata?




Mi scrive un paziente, preoccupato perché sembra non tollerare l’aspirina  per epigastralgie. E’ un iperteso, ex fumatore, con una stenosi carotidea del 30-40%.

Può sospenderla? O aggiungeresti un gastroprotettore?


Quando prescriviamo la terapia anti-aggregante in una stenosi carotide asintomatica di grado lieve moderato, qual è il nostro obiettivo e a quali evidenze scientifiche ci affidiamo?


Il trattamento antitrombotico in caso di stenosi carotidea asintomatica rimane discussa in letteratura. 


L'implementazione del miglior trattamento medico è considerato l'approccio fondamentale nella gestione dei pazienti con stenosi dell'arteria carotide sia asintomatica che sintomatica. 

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia per la diagnosi e il trattamento dell'arteriopatia periferica suggeriscono che la terapia medica è migliore della chirurgia nei pazienti con

- stenosi carotidea asintomatica <60%

- stenosi carotidea sintomatica <50% 

- Occlusione o sub-occlusione carotidea


La terapia medica ottimale comprende vari interventi, come l'uso di statine per la dislipidemia, la cessazione del fumo, la gestione del peso, il controllo glicemico nei pazienti diabetici, la gestione dell'ipertensione, la terapia antipiastrinica (ad esempio, aspirina a basso dosaggio) e la promozione di uno stile di vita sano in generale .


L'obiettivo della terapia antitrombotica nella stenosi carotidea asintomatica è duplice: ridurre il rischio di ictus direttamente correlato alla lesione, nonché modulare l'aumento del rischio di altri eventi cardiovascolari (es. infarto del miocardio). 

 

Per quanto riguarda l'uso dell'aspirina, un RCT non ha riscontrato differenze significative nell'insorgenza di TIA, ictus ischemico, angina instabile, infarto miocardico e decessi correlati al sistema cardiovascolare tra i gruppi placebo e aspirina. 

Una meta-analisi ha evidenziato che l’aspirina non ha ridotto l'incidenza di eventi vascolari e morte per tutte le cause nei pazienti con aterosclerosi carotidea asintomatica

La terapia con aspirina a lungo termine è anche associata al rischio di sanguinamento (Zheng e Roddick, 2019; Gresele et al., 2020)

In uno studio randomizzato controllato su pazienti con diabete senza evidenti malattie cardiovascolari, sebbene l'aspirina abbia impedito gravi eventi vascolari, il beneficio è stato in gran parte controbilanciato dall’aumento del rischio di sanguinamento (Bowman et al., 2018). 

La terapia antiagreggante, in particolare l'aspirina a basso dosaggio, ha dimostrato di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori solo nelle stenosi >50-70%.

Se il rischio di sanguinamento è basso, le linee guida ESC suggeriscono singola antiaggregazione a lungo termine in pazienti con stenosi asintomatica >50%, per ridurre non solo l'ictus direttamente correlato alle lesioni carotidee ma anche altri eventi cardiovascolari il cui rischio è aumentato in presenza di stenosi carotidea.

 

Non ci sono prove evidenti per la somministrazione di routine di aspirina nei pazienti con aterosclerosi carotidea asintomatica di gradi lieve-moderato.

 

Hu X, Hu Y, Sun X, Li Y, Zhu Y. Effect of aspirin in patients with established asymptomatic carotid atherosclerosis: A systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol. 2022 Dec 7;13:1041400.

 

Faggiano P, Gaibazzi N, Faden G, Guidetti F. Is anti-platelet therapy always necessary in asymptomatic 30-40% carotid stenosis? J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2017 Jan;18 Suppl 1: Special Issue on The State of the Art for the Practicing Cardiologist: The 2016 Conoscere E Curare Il Cuore (CCC) Proceedings from the CLI Foundation:e112-e116.

 

Clezar CN, Flumignan CD, Cassola N, Nakano LC, Trevisani VF, Flumignan RL. Pharmacological interventions for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 4;8(8):CD013573.


Mohd AB, Alabdallat Y, Mohd OB, Ghannam RA, Sawaqed S, Hasan H, Ellebedy M, Turkmani K, Al-Ezzi S. Medical and Surgical Management of Symptomatic and Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: A Comprehensive Literature Review. Cureus. 2023 Aug 10;15(8):e43263.

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