Carotid Near Occlusion: Non solo BMT


Una recente metanalisi mette in discussione la controindicazione alla rivascolarizzazione carotidea nelle sub-occlusioni carotidee aterosclerotiche.

La near occlusion carotidea (CNO) è una condizione relativamente rara (3%) fra le stenosi carotidee aterosclerotiche sintomatiche, ma può a volte superare il 20% delle stenosi sintomatiche >70%.

In questi frangenti, il lume a valle della stenosi riceve un flusso da talmente ridotto da provocare un collasso del vaso. Il flusso al sifone carotideo diviene filiforme, e lo studio con ecocolorDoppler transcranico può rivelare l'attivazione dei circoli di compenso intra o extracranico e, a ragione, potremmo considerare questa carotide come funzionalmente chiusa, anche se potenzialmente può presentare un rischio ischemico legato all'embolizzazione , l'ipotensione o occlusione completa.


Va attentamente distinta da processi di dissezione, ipoplasia o lesioni post attiniche.

Il trattamento rimane controverso, le linee guida della Società Europea di Chirurgia Vascolare non raccomandano la rivascolarizzazione (CEA o CAS) anche nelle stenosi sintomatiche (III C), a meno di sintomi neurologici ipsilaterali ricorrenti nonostante la terapia medica ottimale.

Queste raccomandazioni forti "against" nascono da un'analisi aggregata dei datati studi NASCET ed ECST, dalla quale non emerge un beneficio clinico dei pazienti a 5 anni dalla procedura. Gli studi più recenti (CREST, ICSS) non ci posssono aiutare in questa questione perchè avevano escluso pazienti con CNO.

L'argomento è tuttavia oggetto di discussione, alcune metanalisi hanno dimostrato un beneficio dalla terapia medica ottimale, altre dalla rivascolarizzazione.

Questa metanalisi ha valutato 26 studi pubblicati dal 2018 sul trattamento della CNO, 5 dei quali hanno confrontato la terapia medica ottimale con la rivascolarizzazione carotidea.

Sorprendentemente il rischio di eventi a breve e lungo termine era maggiore nel gruppo della BMT rispetto al gruppo di pazienti rivascolarizzati (13.3 vs 4.26). L'evoluzione verso l'occlusione completa era presente solo nel gruppo BMT, con il 15.5%.

Il trattamento con CEA o CAS non ha evidenziato differenze per quanto riguarda complicanze a breve e lungo termine, anche se il tasso di re-stenosi era superiore nel gruppo CEA.

Probabilmente l'evoluzione delle tecniche attuali dovrebbe far rivalutare l'indicazione al solo trattamento medico della CNO, ma dovremmo anche valutare l'efficacia della doppia antiaggregazione o anticoagulazione a basse dosi con DOAC e dei nuovi target di LDL-c. Non aspettiamoci risultati a breve da studi sull'argomento, sarebbero trial lunghi e con difficoltà di arruolamento e potrebbe chiudersi prima di raggiungere un numero di pazienti sufficiente per ottenere una significatività statistica.

Xue S, Tang X, Zhao G, et al. A Systematic Review and Updated Metaanalysis for Carotid Near-Occlusion. Ann Vasc Surg. 2020;66:636-645.e3. doi:10.1016/j.avsg.2019.10.093

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