Stenosi carotidea e fibrillazione atriale (FA) possono coesistere.
Questa associazione non solo incrementa il rischio di stroke delle singole condizioni, ma ci deve far riflettere a delle due patologie è dovuto il quadro clinico del nostro paziente.
Conviene evitare giudizi affrettati e studiare bene il tipo di placca carotidea (grado di stenosi e caratteristiche in instabilità) e presenza o meno di una FA parossistica anche dopo la diagnosi di stenosi carotidea significativa.
La fibrillazione atriale è responsabile di un terzo degli stroke, un altro 11.5% è dato da una stenosi carotidea significativa.
La presenza di stenosi carotidea aumenta la mortalità e raddoppia il rischio di recidiva di ictus nel paziente con FA nonostante la terapia anticoagulante ( in questi casi l’ictus ischemico spesso è più ampio e con maggior rischio di evoluzione emorragica), anche dopo l’aggiustamento per fattori di rischio clinici classici e terapia antitrombotica (8,1 vs 3,6 eventi / 100 anni di follow-up; p = 0,005).
Per valutare l’associazione tra le due condizioni è stata condotta una interessante metanalisi di 48 studi clinici tra il 1990 e il 2017: 20 studi di prevalenza sulla stenosi carotidea (49.000 pazienti) e 28 studi sulla FA ( 2,28 milioni di pazienti).
Nei pazienti con FA, la prevalenza di stenosi carotidea >50% era del 12.4% (4.4-24.3%), mentre la prevalenza di stenosi carotidea >70% era del 5.8%.
Nei pazienti con stenosi carotidea, la prevalenza della FA era del 9.3% (3.6-10%).
Il dato aumentava nei pazienti sottoposti a stenting carotideo (12.7%, p<0.001) rispetto alla chirurgica carotidea (6.8%) e non era influenzato dalla presenza di un evento ischemico cerebrale. Ma qui forse c’è stato un bias di selezione: un paziente con FA viene candidato più facilmente a CAS che a CEA. Infatti, è noto che la sospensione dell’anticoagulante nel paziente con FA sottoposto a CEA, si associa ad una incremento del 57% del rischio di stroke e del 31% di morte e complicanze cardiache nel posto-operatorio rispetto a CAS.
Quindi un paziente su 10 con FA o stenosi carotidea significativa, presenta entrambe le condizioni.
Potrebbe essere un’idea per uno screening di coorte.
Intanto ritorniamo ad appoggiare il fonendoscopio sul collo dei pazienti con FA, mentre nei pazienti con stenosi carotidea, oltre a valutare i toni cardiaco e i polsi periferici, proviamo a non sottovalutare qualche episodio di cardiopalmo o lipotimia.
Controlliamo bene l’ipertensione arteriosa che rappresenta uno dei fattori di rischio comuni più importanti, oltre ad obesità, dislipidemia, diabete ed età.
Terzo messaggio, nel valutare il rischio di ictus di un paziente con FA, sarebbe auspicabile considerare la presenza di una stenosi carotidea con un valore aggiunto (rispetto al +1 punto dello score CHA₂DS₂-VASc).
Gli studi finora condotti non hanno distinto quali fossero le stenosi carotidea a maggior rischio embolico (con placche instabili, a rischio di ulcerazione). Sono i pazienti in cui è lecito domandarsi se associare la terapia antiaggregante all’anticoagulante, dato l’aumentato rischio di stroke.
Lo stesso dicasi per i pazienti con FA sottoposti a rivascolarizzazione carotidea (sia CEA che CAS) in cui la duplice terapia è considerata solo temporaneamente dopo CAS.
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