DOAC: Better twice a day or once?Look beyond what you see!



Gli anticoagulanti diretti hanno emivite diverse e questo rende ragione di una diversa posologia giornaliera.


Alcuni di noi sono propensi alla mono-somministrazione (QD), che presenta il grande vantaggio sull’aderenza terapeutica. Altri sono invece più propensi alla duplice somministrazione (BID) che dovrebbe garantire picchi plasmatici meno elevati (con minor rischio di sanguinamento) e minor rischi di recidive legate ad una singola dose dimenticata.


Questa metanalisi ha analizzato 12 RCT per un totale di 10.716 pazienti trattati con diversi DOAC con varie indicazione ( fibrillazione atriale, tromboembolismo venoso, chirurgia ortopedica maggiore e sindrome coronarica acuta) confrontando gli esiti di efficacia e sicurezza nei pazienti in trattamento QD vs BID.


Un regime BID dovrebbe teoricamente ridurre al minimo le fluttuazioni giornaliere nelle concentrazioni plasmatiche minimizzando il rischio di sanguinamento dovuto a concentrazioni plasmatiche di picco sovra-terapeutiche e il mantenimento concentrazioni minime sufficienti per prevenire lo sviluppo di trombi.

Nel mondo reale, la valutazione di efficacia / sicurezza è influenzata dall’aderenza del paziente alla terapia. È ben noto che il regime di dosaggio QD è solitamente migliore per l'aderenza del paziente, poiché la percentuale di dosi assunte è generalmente più alta.

Tuttavia, la somministazione BID potrebbe essere più utile proprio nei pazienti a rischio di non aderenza per mantenere la continuità dell'azione del farmaco quando si saltano più prese in diversi giorni.


Dai risultati è emerso che non c’è differenza sia in termini di sicurezza (eventi trombotici) che di efficacia (emorraggici maggiori) tra regimi BID e QD.

Anche l’analisi per sottogruppi non ha evidenziato differenze negli out-come maggiori legate al meccanismo d’azione del DOAC (inibizione diretta della trombina o anti-Xa), l’indicazione terapeutica o l’emivita.


È interessante notare che la stessa domanda (BID vs QD) era nata con le eparine a basso peso molecolare nella gestione del tromboembolismo venoso. Sono state pubblicate diverse meta-analisi sull'argomento, utilizzando confronti diretti o indiretti, e nessuno di essi ha mostrato differenze significative in termini di recidiva trombotica ed evento di sanguinamento.


Scegliamo quindi il DOAC migliore per il nostro paziente, in base alle sue comborbilità (insufficienza epatica, insufficienza renale, rischio di sanguinamento gastro-intestinale), alle possibili interazioni farmacologiche e, potendo, secondo le sue preferenze.

E investiamo il nostro tempo per spiegare loro l’importanza della terapia anticoagulante per cercare di aumentare la loro sopravvivenza libera da eventi tromboembolici o cerebrovascolari e che il prezzo da pagare è un rischio emorragico che dovrà essere valutato periodicamente.



Mainbourg S, Cucherat M, Provencher S, Bertoletti L, Nony P, Gueyffier F, Mismetti P, Grange C, Durieu I, Kilo R, Laporte S, Grenet G, Lega JC; META-EMBOL group.

Twice- or Once-Daily Dosing of Direct Oral Anticoagulants, a systematic review and meta-analysis.

Thromb Res. 2021 Jan;197:24-32.


www.diegotonello.com


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