Embolia polmonare: troppe conferme diagnostiche prima della terapia?


L'embolia polmonare (PE) è la terza causa di morte nei paesi occidentali.

Una svolta chiave nella sopravvivenza di questi pazienti è stata l'introduzione della terapia anticoagulante con eparina, grazie alle evidenze dei primi studi dei negli anni '70. Dopo circa 30 anni di terapia con eparina e antagonisti della vitamina K, hanno fatto la loro comparsa gli anticoagulanti diretti con un profilo di efficacia simile all'eparina, ma con minor rischio emorragico, e che hanno trovato indicazioni anche nei pazienti più propensi a complicanze come gli oncologici. A questo progresso terapeutico si affianca quello tecnologico: l'angioTC ha rubato la scena alla scintigrafia polmonare, andando incontro a continue evoluzioni fino a permettere una diagnosi certa in pochi minuti, ma anche un numero abnorme di sovra-diagnosi con embolie polmonari segmentarie e sub-segmentarie che un tempo sarebbero passate inosservate e il cui impatto clinico è tuttora controverso.

L'incremento della performance diagnostica e la comparsa di trattamenti più sicuri avrebbe dovuto portare ad una diagnosi più precoce ed una riduzione della mortalità globale per embolia polmonare.

Esce invece questa recente analisi dell'AHA ci lascia perplessi: la curva della mortalità per EP negli Stati Uniti, che stava scendendo negli anni '80 e '90, negli ultimi 20 anni sta salendo nuovamente.

Cosa è cambiato in questi ultimi anni? Facciamo molte meno trombolisi? Eppure i trial ci dicono che il gioco non vale la candela se il paziente è stabile.

Ma veniamo ai dati.

Hanno valutato le cause di morte secondo ICD-10 per adulti con più di 25 anni dal 1999 al 2018.

Quasi 160 mila decessi legati ad Embolia polmonare in 19 anni nel US!

Le popolazioni più colpite? Neri, donne, popolazioni del sud.

Il dato più sconvolgente? Sono giovani (25-64 anni) con un incremento della mortalità rispetto a decennio precedente del 23%.

Da dove arriva questa differenza? L'obesità dilagante negli Stati Uniti ha incrementato la mortalità per EP?

Forse, semplicemente, facciamo più angioTC di prima e quindi quelle che venivano definite morti improvvise da causa cardiaca ora sappiamo essere dovute ad embolia polmonare.

Il problema è che la finestra terapeutica quando si è innescato lo shock cardiogeno destro da EP è molto stretta, più della cruna di un ago. Non accontentarsi di un ventricolo destro piantato all'ecocardiogramma bedside in un paziente ipoteso per aspettare la conferma diagnostica di un'angioTC ci farà perdere minuti preziosi, anche se ci farà compilare una scheda di decesso molto più precisa.


Martin KA, Molsberry R, Cuttica MJ, Desai KR, Schimmel DR, Khan SS. Time Trends in Pulmonary Embolism Mortality Rates in the United States, 1999 to 2018 [published online ahead of print, 2020 Aug 17]. J Am Heart Assoc. 2020;e016784. doi:10.1161/JAHA.120.016784

www.diegotonello.com

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