Esistono pazienti oversize per i DOAC? Sembra di no, anzi...



Sappiamo che l'obesità si associa ad una incidenza maggiore di TEV e fibrillazione atriale.

Gli studi registrativi degli anticoagulanti diretti (DOAC) includevano pazienti fino a 120 kg, ma gli oversize sono all'ordine del giorno nei nostri ambulatori.


Uomo di panza, uomo di sostanza, dicevano i nostri nonni.. Ma se il DOAC avesse un volume di distribuzione eccessivo, il nostro paziente potrebbe non essere protetto come dovrebbe.

Proprio per questo l'ISTH nel 2016 emana delle linee guida in cui sconsiglia l'utilizzo dei DOAC nei paziente con BMI >40 Kg/m2 o peso >120 kg e , qualora utilizzati in questi frangenti, consiglia il periodico dosaggio plasmatico del farmaco e, se inferiore a quanto atteso, di passare al warfarin.

Tra tutti i DOAC in commercio, l'ISTH si sbilancia a favore del rivaroxaban negli obesi, per le peculiarità di farmacocinetica.

Questo piccolo, ma ben condotto, studio di coorte ha analizzato prospetticamente 100 pazienti di un peso medio di 140 kg e BMI di 40 kg/m2 in trattamento con apixaban e rivaroxaban per TEV o FA, con conservata funzionalità renale, seguiti presso due importanti centri di ematologia (US e UK).

È stata costantemente dosata l'attività del fattore Xa a picco e a valle, e valori sono stati confrontati con una popolazione di controllo non selezionata.

I risultati hanno evidenziato come l'attività anticoagulante era effettivamente inferiore nei pazienti obesi, ma rimaneva comunque nel range terapeutico.

Apixaban e rivaroxaban apparivano sovrapponibili per le concentrazioni a valle rispetto al gruppo di controllo, mentre apixaban presentava concentrazioni a picco inferiori rispetto al rivaroxaban.

Cosa ci portiamo a casa?

Che forse è inutile misurare le concentrazioni di DOAC negli obesi in assenza di fattori di rischio aggiuntivi (es. uso di inibitori/induttori di CYP3A4).

Altra riflessione che mi sovviene, è che per un obeso ad alto rischio di recidiva trombotica preferirei l'uso di rivaroxaban, mentre per un obeso presenta un rischio emorragico maggiore, opterei per l'uso di apixaban, che presenta picchi plasmatici del 30% inferiori rispetto al gruppo di controllo non obeso.

A conferma di questi dati, recentemente sono stati presentati al congresso ISTH i risultati dello studio ETNA-VTE. Una sotto-analisi dei pazienti obesi trattati con edoxaban ha rilevato una simile incidenza di recidive tromboemboliche rispetto ai gruppo normopeso, ma una riduzione degli eventi emorragici e della mortalità cardiovascolare al follow up di 18 mesi.

Come per dire, che nel TEV, come ci hanno già dimostrato gli studi in extension con i bassi dosaggi, probabilmente non è necessario spingere troppo con l'intensità dell'anticoagulante superata la fase acuta.

E la fisiologica riduzione dell'intensità dell'effetto anticoagulante negli obesi a lungo termine sembra avere un effetto più protettivo che pericoloso.

Sapete che vi dico? A me è venuta fame.

A presto!

www.diegotonello.com

Martin AC, Thomas W, Mahir Z, et al.

Direct Oral Anticoagulant Concentrations in Obese and High Body Weight Patients: A Cohort Study

Thromb Haemost. 2020;10.1055/s-0040-1715834.

doi:10.1055/s-0040-1715834

ETNA-VTE Europe: The Effect of Body Mass Index on 12-Month Outcomes in VTE Patients with Edoxaban

Marc Schindewolf et al on behalf of the ETNA-VTE-Europe investigators

Poster ISTH 2020

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