L’utilizzo estensivo degli anticoagulanti diretti (DOACs) a tempo indeterminato ci pone di fronte a popolazioni che sono state escluse dagli studi di registrazione o, come nel caso delle donne in gravidanza, non potranno mai partecipare a studio randomizzati sugli anticoagulanti orali. Se difficilmente potrà essere prescritto un DOAC ad una donna in gravidanza, considerato la frequente sospensione della terapia estro-progestinica, potremmo trovarci di fronte ad un paziente che scopre di essere incinta in costanza di terapia con DOACs.
Cosa consigliare alla nostra paziente? Quale è il rischio di esposizione ai DOAC nel primo trimestre?
Le indicazioni sull’argomento sono state rafforzate da uno studio retrospettivo pubblicato nel dicembre 2020 su Lancet Ematology.
Sono state analizzate le conseguenze fetali su 600 donne gravide, esposte per quasi due mesi a DOAC, prevalentemente (85%) rivaroxaban.
Le informazioni sull’esito della gravidanza erano disponibili per circa la metà delle donne. Nel 42% di queste gravidanze, la conclusione era un aborto spontaneo o indotto con presenza di anomalie fetali (6%) e difetti congeniti maggiori (4%) potenzialmente correlabili con l’effetto dei DOAC.
Tuttavia, la significatività statistica dei risultati era molto limitata, tanto che non ha portato a modificare le linee guida ISTH del 2016, che sconsigliano l’aborto preventivo alle pazienti esposti ad anticoagulanti in gravidanza, mentre raccomandano la stretta sorveglianza.
Un nuovo recente lavoro, con numerosità simile al precedente, arriva a risultati analoghi e conferma che i l’uso dei DOAC in gravidanza non appare sicuro. La metanalisi dei lavori pubblicati evidenzia come, rispetto a gravidanze esposte solo ad EBPM, a fronte di complicanze emorragiche simili, il rischio di complicanze (aborto e anomalie fetali) appare più elevato.
Uno studio di confronto tra DOAC e warfarin in gravidanza, sembra evidenziare minori difetti alla nascita con i DOAC (7.4% vs 10.8%), senza alcun difetto specifico dei DOAC e tassi di aborto simili alla popolazione generale.
Le attuali raccomandazioni per le pazienti in DOAC che stanno pianificando una gravidanza sono di passare ad EBPM.
Per le pazienti con gravidanza non pianificata esposte a DOAC, la raccomandazione è di passare a EBPM quando scoprono di essere incinte, ma non di interrompere la gravidanza in base alla preoccupazione per le malformazioni fetali in quanto l’esposizione è per un periodo relativamente breve.
Sono fondamentali l’educazione e la consulenza sui possibili rischi in gravidanze nelle donne in età fertile che assumono DOACs.