Is screening for asymptomatic carotid stenosis really useless?


E' utile cercare una stenosi carotidea asintomatica?


Il dubbio è lecito, in quanto il trattamento ottimale nei pazienti asintomatici resta ancora la terapia medica.


La rivascolarizzazione si associa a piccoli benefici a lungo termine, ma non è scevra da complicanze. Inoltre, i risultati degli studi in merito degli anni ’90 non sono comparabili con i progressi della terapia medica moderna sul controllo di ipertensione, dislipidemia e diabete.


Sicuramente lo screening eseguito con ecocolorDoppler non si associa ai rischi di una arteriografia o di una AngioTC, ma se il paziente è comunque solo candidabile a terapia medica, non appare sufficiente una visita specialistica con l’esito di un profilo glico-lipidico?


Il nocciolo della questione è che non ci sono attualmente studi sul rapporto rischio/beneficio di uno screening di popolazione per la ricerca di stenosi carotidea.

Non sappiamo cioè se sia in realtà più utile, perché operiamo pazienti prima che sviluppino un ictus, o più pericoloso, perché esponiamo i pazienti a rischio di diagnostica di secondo livello e a rischiose procedure di rivascolarizzazione.


Gli studi, di piccole dimensioni, che hanno confrontato la terapia medica con la rivascolarizzazione hanno dato risultati contrastanti.


Dall’analisi degli studi e dei registri sono stati valutati i rischi di ictus o morte a 30 giorni dopo la rivascolarizzazione carotidea in un numero considerevole di pazienti ( 1.9 milioni sottoposti a TEA e 332000 sottoposti a PTA), da cui emerge un tasso di complicanze tutt’altro che trascurabile (1,4-3.5% per CEA e 2,6-5,1% per CAS).


Per decidere se è opportuno uno screening di popolazione dovremo attendere l’esito dei tre studi in corso (CREST 2 e ECST-2 entro la fine del 2022 e ACTRIS entro il 2025) e capiremo veramente se, nella medicina moderna, la rivascolarizzazione è più conveniente della terapia medica nella stenosi asintomatica.


Attualmente siamo soliti cercare una stenosi carotidea asintomatica è nei pazienti con molteplici fattori di rischio cardiovascolare, in cui spesso la terapia medica è già massimale.


Dovremmo cambiare prospettiva, e pensare ad uno screening nei pazienti con rischio cardiovascolare intermedio, in cui il riscontro di una stenosi carotidea modificherebbe il nostro approccio terapeutico (ad esempio riducendo il target terapeutico nella correzione della dislipidemia, introducendo un inibitore GLP-1 se diabetico o un antiaggregante).



Guirguis-Blake JM, Webber EM, Coppola EL.

Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force.

JAMA. 2021 Feb 2;325(5):487-489.


www.diegotonello.com

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