GL ESC on DVT: update 2021



DVT and EP have many similarities, but also peculiarities that justify a different approach.

Here are the highlights of the recommendations.

(down to Italian Version)


Diagnosis:


-Wells Score: Uses the probable and unlikely DVT dichotomous model

-D-dimer: only indicated in patients with NOT probable Wells Score, to rule out DVT

-Venous ultrasonography: first-line test for the diagnosis of DVT and in patients with confirmed or suspected PE for further stratification of severity in selected patients.

-AngioTC venous of the limbs: only in selected patients



Initial therapy (3 months):


- Proximal and distal DVT (at high risk of recurrence) should be treated for at least 3 months.

- Distal DVT with low risk of recurrence, can be treated for a shorter period (4-6 weeks), even at lower anticoagulant doses or under surveillance.

- DOACs should be preferred in the absence of contraindications

- For initial treatment prefer LMWH over ENF.


In cancer patients:


- Prefer LMWH to ENF for initial treatment

- Prefer LMWH to VKA in the long term.

- Edoxaban and rivaroxaban, if not gastrointestinal or urothelial K or drug interferences;

- Apixaban if not primary or metastatic cerebral Ca or acute leukemia or drug interference

- Prefer LMWH to DOAC in unstable patients, nausea and vomiting, drug interferences or gastroresected.


- Thrombolysis is to be reserved for very serious cases and performed in expert centers.

- Stenting and thrombospiration without thrombolysis are not recommended

- The caval filter is indicated only if anticoagulant therapy is contraindicated or in case of relapse in the course of well-conducted anticoagulation.


- In proximal DVT, immediate compression therapy (<24 h from diagnosis) associated with early mobilization and walking exercise may be offered to relieve acute venous symptoms



Extended (over 3 months) management of isolated proximal DVT


Continuation of therapy must take into account the risk of thrombotic recurrence and long-term complications. Scores can be helpful in stratifying the risk of recurrence.


-Patients at low risk of relapse: discontinue therapy

-Intermediate risk patients for relapse: Low dose DOAC if low bleeding risk.

-Patients at high risk of relapse: continue with anticoagulant therapy if low bleeding risk, preferably with DOAC.

- In antiphospholipid antibody syndrome continue with AVK (INR between 2 and 3)


- An annual check is indicated to assess adherence to therapy, the risk / benefit ratio and monitoring of the post thrombotic syndrome.

-Venous ultrasound at the suspension of therapy, as a reference in case of relapse.

- The use of the elastic stocking should be personalized

-Venous recanalization should be evaluated in selected patients and in dedicated centers.

Upper limb venous thrombosis:

- First choice venous echo, if not decisive, do CT angiography

- Treatment with lower limb DVT

- If DVT on CVC, keep CVC if not infected and functional.


Cerebral thrombosis:

- LMWH for the first 15 days, then Dabigatran or VKA


Splanchnic thrombosis:

-EBPM in acute, therefore VKA unless selected cases (solid neoplasm, cirrhosis, high risk of bleeding).


Thrombosis in pregnancy

- Indicated venous ultrasound extended to the iliac veins as a first line examination.

- Treatment with LMWH for at least 3 months and always up to 6 weeks after delivery.

- Dosage of factor Xa is not indicated

- Subsequently, the use of non-hormonal contraceptives, the intrauterine device of levonorgestrel or progestogen therapy is safe




Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function.

Mazzolai L, Ageno W, Alatri A, Bauersachs R, Becattini C, Brodmann M, Emmerich J, Konstantinides S, Meyer G, Middeldorp S, Monreal M, Righini M, Aboyans V.Eur J Prev Cardiol. 2021 Jul 13: zwab088.





LG ESC on DVT: update 2021


TVP ed EP hanno molte analogie, ma anche peculiarità che giustificano un approccio diverso.

Ecco i punti salienti delle raccomandazioni.


Diagnosi:

-Score di Wells: usa il modello dicotomico TVP probabile e non probabile

-D-dimero: indicato solo nei pazienti con Score di Wells NON probabile, per escludere la TVP

-Ecografia venosa: test di prima linea per la diagnosi di TVP e nei pazienti con diagnosi di EP confermata o sospetta per ulteriore stratificazione della gravità in pazienti selezionati.

-AngioTC venosa degli arti: solo in pazienti selezionati



Terapia iniziale (3 MESI):

- TVP prossimale e distale (ad alto rischio di recidiva) vanno trattate per almeno 3 mesi.

- TVP distale a basso rischio di recidiva, possono essere trattate per un periodo più breve (4-6 settimane), anche a dosi anticoagulanti inferiori o sottoposti a sorveglianza.

- I DOAC dovrebbero essere preferiti in assenza di controindicazioni

- Per trattamento iniziale preferire EBPM rispetto ENF.



Nei malati di cancro:

- Preferire EBPM a ENF per il trattamento iniziale

- Preferire EBPM ad VKA nel lungo termine.

- Edoxaban e rivaroxaban, se non K gastrointestinale o uroteliale o interferenze farmacologiche;

- Apixaban se non Ca cerebrale primario o metastatico o leucemia acuta o interferenza farmacologiche

- Preferire EBPM a DOAC in pazienti instabili, nausea e vomito, interferenze farmacologiche o gastroresecati.


La trombolisi è da riservare a casi molto gravi ed eseguita in centri esperti.

Lo stent e la trombospirazione senza trombolisi non sono raccomandati

Il filtro cavale è indicato solo se la terapia anticoagulante è controindicata o in caso recidiva in corso di anticoagulazione ben condotta.


Nella TVP prossimale, può essere proposta una terapia compressiva immediata (<24 h dalla diagnosi) associata a mobilizzazione precoce ed esercizio di deambulazione per alleviare i sintomi venosi acuti




Gestione estesa (oltre 3 mesi) di TVP prossimale isolata.


La prosecuzione della terapia deve tenere conto del rischio di recidiva trombotica e delle complicanze a lungo termine. I punteggipossono essere utile nella stratificazioni del rischio di recidiva.


-Pazienti a basso rischio di reciva: sospendere la terapia

-Pazienti a rischio intermedio di recidiva: DOAC a basso dosaggio se rischio di sanguinamento basso.

-Pazienti ad alto rischio di recidiva : prosegui con la terapia anticoagulante se rischio emorragico basso, preferibilmente con DOAC.

-Nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi proseguire con AVK (INR tra 2 e 3)

-E’ indicato un controllo annuale per valutare l’aderenza alla terapia, il rapporto rischio/beneficio e il monitoraggio della sindrome post trombotica.

-Ecografia venosa alla sospensione della terapia, come riferimento in caso di recidiva.

-L’uso della calza elastica dovrebbe essere personalizzato

-La ricanalizzazione venosa va valutata in pazienti selezionati e in centri dedicati.

Trombosi venosa arto superiore:

- Eco venosa di prima scelta, se non dirimente fai angioTC

- Trattamento con la TVP arto inferiore

- Se TVP su CVC, mantieni CVC se non infetto e funzionante.


Trombosi cerebrale:

- EBPM per i primi 15 gg, quindi Dabigatran o VKA


Trombosi splancnica:

-EBPM in acuto, quindi VKA a meno di casi selezionati ( neoplasia solida, cirrosi, alto rischio di sanguinamento).


Trombosi in gravidanza

- Indicato Ecografia venosa estesa fino alla vene iliache come esame di prima linea.

- Trattamento con EBPM per almeno 3 mesi e sempre fino a 6 settimane dal parto.

- Non è indicato il dosaggio del fattore Xa

- Successivamente è sicuro l’uso di contraccettivi non ormonali, il dispositivo intrauterino di levonorgestrel o la terapia con progestinici




Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function.

Mazzolai L, Ageno W, Alatri A, Bauersachs R, Becattini C, Brodmann M, Emmerich J, Konstantinides S, Meyer G, Middeldorp S, Monreal M, Righini M, Aboyans V.Eur J Prev Cardiol. 2021 Jul 13:zwab088.



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