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GL ESC on DVT: update 2021



DVT and EP have many similarities, but also peculiarities that justify a different approach.

Here are the highlights of the recommendations.


Diagnosis:


-Wells Score: Uses the probable and unlikely DVT dichotomous model

-D-dimer: only indicated in patients with NOT probable Wells Score, to rule out DVT

-Venous ultrasonography: first-line test for the diagnosis of DVT and in patients with confirmed or suspected PE for further stratification of severity in selected patients.

-AngioTC venous of the limbs: only in selected patients



Initial therapy (3 months):


- Proximal and distal DVT (at high risk of recurrence) should be treated for at least 3 months.

- Distal DVT with low risk of recurrence, can be treated for a shorter period (4-6 weeks), even at lower anticoagulant doses or under surveillance.

- DOACs should be preferred in the absence of contraindications

- For initial treatment prefer LMWH over ENF.


In cancer patients:


- Prefer LMWH to ENF for initial treatment

- Prefer LMWH to VKA in the long term.

- Edoxaban and rivaroxaban, if not gastrointestinal or urothelial K or drug interferences;

- Apixaban if not primary or metastatic cerebral Ca or acute leukemia or drug interference

- Prefer LMWH to DOAC in unstable patients, nausea and vomiting, drug interferences or gastroresected.


- Thrombolysis is to be reserved for very serious cases and performed in expert centers.

- Stenting and thrombospiration without thrombolysis are not recommended

- The caval filter is indicated only if anticoagulant therapy is contraindicated or in case of relapse in the course of well-conducted anticoagulation.


- In proximal DVT, immediate compression therapy (<24 h from diagnosis) associated with early mobilization and walking exercise may be offered to relieve acute venous symptoms



Extended (over 3 months) management of isolated proximal DVT


Continuation of therapy must take into account the risk of thrombotic recurrence and long-term complications. Scores can be helpful in stratifying the risk of recurrence.


-Patients at low risk of relapse: discontinue therapy

-Intermediate risk patients for relapse: Low dose DOAC if low bleeding risk.

-Patients at high risk of relapse: continue with anticoagulant therapy if low bleeding risk, preferably with DOAC.

- In antiphospholipid antibody syndrome continue with AVK (INR between 2 and 3)


- An annual check is indicated to assess adherence to therapy, the risk / benefit ratio and monitoring of the post thrombotic syndrome.

-Venous ultrasound at the suspension of therapy, as a reference in case of relapse.

- The use of the elastic stocking should be personalized

-Venous recanalization should be evaluated in selected patients and in dedicated centers.

Upper limb venous thrombosis:

- First choice venous echo, if not decisive, do CT angiography

- Treatment with lower limb DVT

- If DVT on CVC, keep CVC if not infected and functional.


Cerebral thrombosis:

- LMWH for the first 15 days, then Dabigatran or VKA


Splanchnic thrombosis:

-EBPM in acute, therefore VKA unless selected cases (solid neoplasm, cirrhosis, high risk of bleeding).


Thrombosis in pregnancy

- Indicated venous ultrasound extended to the iliac veins as a first line examination.

- Treatment with LMWH for at least 3 months and always up to 6 weeks after delivery.

- Dosage of factor Xa is not indicated

- Subsequently, the use of non-hormonal contraceptives, the intrauterine device of levonorgestrel or progestogen therapy is safe








LG ESC on DVT: update 2021


TVP ed EP hanno molte analogie, ma anche peculiarità che giustificano un approccio diverso.

Ecco i punti salienti delle raccomandazioni.


Diagnosi:

-Score di Wells: usa il modello dicotomico TVP probabile e non probabile

-D-dimero: indicato solo nei pazienti con Score di Wells NON probabile, per escludere la TVP

-Ecografia venosa: test di prima linea per la diagnosi di TVP e nei pazienti con diagnosi di EP confermata o sospetta per ulteriore stratificazione della gravità in pazienti selezionati.

-AngioTC venosa degli arti: solo in pazienti selezionati



Terapia iniziale (3 MESI):

- TVP prossimale e distale (ad alto rischio di recidiva) vanno trattate per almeno 3 mesi.

- TVP distale a basso rischio di recidiva, possono essere trattate per un periodo più breve (4-6 settimane), anche a dosi anticoagulanti inferiori o sottoposti a sorveglianza.

- I DOAC dovrebbero essere preferiti in assenza di controindicazioni

- Per trattamento iniziale preferire EBPM rispetto ENF.



Nei malati di cancro:

- Preferire EBPM a ENF per il trattamento iniziale

- Preferire EBPM ad VKA nel lungo termine.

- Edoxaban e rivaroxaban, se non K gastrointestinale o uroteliale o interferenze farmacologiche;

- Apixaban se non Ca cerebrale primario o metastatico o leucemia acuta o interferenza farmacologiche

- Preferire EBPM a DOAC in pazienti instabili, nausea e vomito, interferenze farmacologiche o gastroresecati.


La trombolisi è da riservare a casi molto gravi ed eseguita in centri esperti.

Lo stent e la trombospirazione senza trombolisi non sono raccomandati

Il filtro cavale è indicato solo se la terapia anticoagulante è controindicata o in caso recidiva in corso di anticoagulazione ben condotta.


Nella TVP prossimale, può essere proposta una terapia compressiva immediata (<24 h dalla diagnosi) associata a mobilizzazione precoce ed esercizio di deambulazione per alleviare i sintomi venosi acuti




Gestione estesa (oltre 3 mesi) di TVP prossimale isolata.


La prosecuzione della terapia deve tenere conto del rischio di recidiva trombotica e delle complicanze a lungo termine. I punteggipossono essere utile nella stratificazioni del rischio di recidiva.


-Pazienti a basso rischio di reciva: sospendere la terapia

-Pazienti a rischio intermedio di recidiva: DOAC a basso dosaggio se rischio di sanguinamento basso.

-Pazienti ad alto rischio di recidiva : prosegui con la terapia anticoagulante se rischio emorragico basso, preferibilmente con DOAC.

-Nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi proseguire con AVK (INR tra 2 e 3)

-E’ indicato un controllo annuale per valutare l’aderenza alla terapia, il rapporto rischio/beneficio e il monitoraggio della sindrome post trombotica.

-Ecografia venosa alla sospensione della terapia, come riferimento in caso di recidiva.

-L’uso della calza elastica dovrebbe essere personalizzato

-La ricanalizzazione venosa va valutata in pazienti selezionati e in centri dedicati.

Trombosi venosa arto superiore:

- Eco venosa di prima scelta, se non dirimente fai angioTC

- Trattamento con la TVP arto inferiore

- Se TVP su CVC, mantieni CVC se non infetto e funzionante.


Trombosi cerebrale:

- EBPM per i primi 15 gg, quindi Dabigatran o VKA


Trombosi splancnica:

-EBPM in acuto, quindi VKA a meno di casi selezionati ( neoplasia solida, cirrosi, alto rischio di sanguinamento).


Trombosi in gravidanza

- Indicato Ecografia venosa estesa fino alla vene iliache come esame di prima linea.

- Trattamento con EBPM per almeno 3 mesi e sempre fino a 6 settimane dal parto.

- Non è indicato il dosaggio del fattore Xa

- Successivamente è sicuro l’uso di contraccettivi non ormonali, il dispositivo intrauterino di levonorgestrel o la terapia con progestinici




Mazzolai L, Ageno W, Alatri A, Bauersachs R, Becattini C, Brodmann M, Emmerich J, Konstantinides S, Meyer G, Middeldorp S, Monreal M, Righini M, Aboyans V.Eur J Prev Cardiol. 2021 Jul 13:zwab088.



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