NEJM TIA update. Tieni dell'aspirina in casa!

Fino ad un paziente su 4 che è colpito da un ictus cerebrale, ha avuto in precedenza un attacco ischemico transitorio (TIA).

La definizione di TIA è cambiata negli anni, e attualmente non basta che il quadro clinico si risolva completamente nel giro di secondi, minuti o al massimo nella prima ora, ma dobbiamo anche avere una assenza di lesioni ischemiche nell'imaging cerebrale, per distinguerlo da un minor stroke.

Non trattare prontamente e in modo corretto un TIA, espone il paziente al rischio di stroke, soprattutto nei primi 2-7 gg dall'evento.

Sarebbe sempre auspicabile una valutazione neurologica in urgenza per distinguere un evento ischemico da situazioni confondenti (TIA mimics: emicrania, amnesia, confusione, incoordinazione degli arti, deficit sensoriali parziali, fosfeni, allucinazioni..) e per instaurare quanto prima la terapia adeguata dopo gli accertamenti di imaging cerebrale (preferibilmente una RM in diffusione) in attesa di una diagnostica che escluda foci emboliche.

La terapia, secondo le recenti linee guida American Heart Association e l'Americacan Stroke Association (AHA – ASA), NICE e European Stroke Organization, prevede aspirina alla dose di carico di 300 mg, seguita da 75-100 mg/die. Se non controindicata, va introdotta la doppia antiaggregazione con clopidogrel (300 mg il primo giorno, seguita da 75 mg/die ) per 21 gg.

La terapia a lungo termine, consiste nella terapia antiaggregante (o anticoagulante, se l'eziologia cardioembolica sembra la più plausibile, come in caso di fibrillazione atriale, stenosi mitralica, trombosi endoventricolare, grave cardiopatia ipocinetica con FE<35%) e la riduzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (obiettivi: PAO <140/90 mmHg, LDL-c<70 mg/dl, BMI <25 kg/m2, esercizio fisico regolare, abolizione del fumo).

Il riscontro di stenosi carotidea >50% concorde con il TIA impone una valutazione chirurgica vascolare per una TEA o PTA carotidea a breve termine. La PTA delle stenosi intracraniche non è al momento raccomandata.

Nei pazienti che in cui la diagnosi di TIA resta incerta con RNM cerebrale negativa e senza fattori di rischio cardiovascolari o condizioni cliniche associate (es. non fumatori, nè displidemici o ipertesi, con ECG e TSA nella norma) è dubbia anche l'utilità di proseguire con la terapia antiaggregante oltre i tre mesi.

Ma, anche se è difficile realizzare un trial ad hoc, sembra che il paziente che contatta il 118 riferendo un disturbo neurologico chiaramente indicativo di un TIA (deficit motorio o sentivo di lato e dell'emivolto, afasia o disartria, difetti di un campo visivo o cecità monoculare, regredito dopo secondi o minuti o entro 1 ora) dovrebbero assumere 300 mg di aspirina già a domicilio, prima di recarsi in Pronto Soccorso.

Come dire, nella scatola dei farmaci in dispensa l'aspirina non deve più mancare.

Amarenco P. Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2020;382(20):1933-1941. doi:10.1056/NEJMcp1908837

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