Prima del BPAC, un duplex alle carotidi e alle femorali ci sta sempre bene!


L'aterosclerosi è una malattia sistemica e la coesistenza di stenosi carotidee, arteriopatia periferica e coronaropatia è un fatto consolidato.


L'incidenza di stroke dopo BPAC varia da 1.3 a 2% ed in questi casi la mortalità arriva al 38%.


Una meta-analisi di Naylor et al. (Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011) aveva dimostrato che pazienti con stenosi carotidea >50% sottoposti a BPAC presentavano un rischio di eventi cardiovascolari del 7.4%. Tale rischio aumentava a 9.1% se la stenosi era >80%.

Contemporaneamente, uno studio su 205 pazienti di Cornily et al. (Arch Cardiovasc Dis. 2011) aveva evidenziato un cluster di fattori di rischio che maggiormente si associavano al riscontro di stenosi carotidea prima di un BPAC.

Erano considerati ad alto rischio di stenosi carotidea i pazienti con almeno due fattori tra: età ≥ 75 anni, pregresso Ictus/TIA, soffio carotideo, malattia coronarica del tronci comune, PAD manifesta (claudicatio intermittens, ischemia critica), pregressa rivascolarizzazione carotidea o periferica.

I pazienti ad alto rischio avevano una prevalenza molto maggiore di stenosi carotidea rispetto ai pazienti a basso rischio (9.1% vs 1.2%), e presentavano un rischio di ictus peri-operatorio nettamente superiore (4.1% vs 0%)

Sulla base di questi dati, la Society of Thoracic Surgeons (STS) e l'American Heart Association (AHA) raccomandano lo screening alla ricerca di stenosi carotidea solo nei pazienti ad alto rischio (che rappresentano il 60% dei pazienti candidati a BPAC).

Ora un recente studio presenta dati diversi, su una casistica più ampia (360 pazienti), valutando anche la prevalenza di arteriopatia periferica (PAD) oltre che di stenosi carotidea.

A che motivo cercare la PAD? Perchè un paziente con PAD può più facilmente andare incontro ad eventi ischemici periferici dopo BPAC, la safenectomia può complicarsi con una guarigione ritardata, ed un cateterismo aortico potrebbe essere ostacolato da una steno-occlusione iliaca.

Uno screening con valutazione iliaco-femorale pre-operatoria potrebbe evitare queste complicanze.

I dati hanno riservato delle sorprese: la prevalenza della stenosi dell'arteria carotide era del 12,3% nel gruppo ad alto rischio e dell'8,9% nel gruppo a basso rischio, e il rischio di ictus era simile nei due gruppi (4.4% vs 3.3%). Inoltre, il numero di pazienti che ha richiesto intervento combinato ( TEA carotidea e BPAC) è stato maggiore nei pazienti considerati a basso rischio (3 vs 1).

Il numero di pazienti che hanno richiesto approfondimento con AngioTC dei tronchi sovra-aortici o degli arti inferiori nei due gruppi è stato lo stesso.

In pratica, è probabile che l'associazione tra malattia coronarica e malattia periferica sia sottostimata nelle attuali linee guida. Lo screening non selettivo ci consentirebbe di rilevare più pazienti con stenosi carotidea e PAD.

Scansioni duplex della carotide e delle arterie femorali preoperatorie di routine sono indagini facili e fattibili che possono influenzare il processo decisionale della rivascolarizzazione coronarica e la pianificazione dell'intervento. Possono aiutare a ridurre il rischio di complicanze post-operatorie tra cui incidenti cerebrovascolari, ischemia periferica e guarigione ritardata delle ferite alle gambe.

Insomma, una spazzolata Duplex al collo e alle gambe, conviene darla sempre nei pazienti candidati a BPAC. Sembra che il paziente abbia molto da guadagnarci.

Ali I, Shokri H, Abd Al Jawad M. Assessment of carotid artery stenosis and lower limb peripheral ischemia before coronary artery bypass grafting operations: a non-randomized clinical trial. J Cardiothorac Surg. 2020 Sep 29;15(1):283.

www.diegotonello.com

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