Stenosi carotidea asintomatica: inutile o dannoso cercarla?


La stenosi carotidea è considerata un fattore di rischio per ictus ischemico e un marker di aterosclerosi generalizzata.

Quando la stenosi è superiore al 50% è’ considerata un equivalente coronarico e ci porta in casi selezionati a potenziare il trattamento medico in atto per ridurre il rischio cardiovascolare globale. Quando la stenosi è superiore al 70% dovremo valutare l’indicazione alla rivascolarizzazione nel singolo paziente.


Ma lo screening per la stenosi carotidea negli asintomatici è utile o potrebbe paradossalmente essere dannoso?


Nel 2011 le linee guida inter-societarieamericane (ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS) raccomandavano l’ecocolorDoppler dei tronchi sovraortici nei pazienti con molteplici fattori di rischio cardiovascolare o comorbilità di rilievo (es. coronaropatia o arteriopatia periferica) anche se asintomatici per eventi cerebro vascolari.


Lo screening nella popolazione asintomatica diviene da allora ampiamente utilizzato e la sua erogazione in tempi consoni è così importante da essere considerata una prestazione “tracciante” di una buona sanità.


Il risultato di tale screening è una miriade di pazienti che, se non sono già in terapia massimale, vengono trattati con terapia antiaggregante (non sempre con benefici dimostrati) e vengono inseriti in corpose liste di follow up periodico.


Ma lo screening alla ricerca di una stenosi carotidea nei pazienti asintomatici, riesce sul serio a fare la differenza in termini di riduzioni di mortalità e eventi cerebrovascolari?


La US Preventive Services Task Force, ha recentemente rivisto la letteratura e ha confermato la sua posizione del 2014 contro lo screening per la stenosi carotidea asintomatica nella popolazione adulta generale.


Cosa succede ai pazienti con multipli fattori di rischio (ipertensione, diabete, fumo di sigaretta, dislipidemia) senza storia di eventi cerebrovascolari in cui lo screening ha rilevato una stenosi carotidea asintomatica quando vanno incontro ad una rivascolarizzazione mediante chirurgia open (CEA) o endovascolare (CAS)?


Dall’analisi emerge come rispetto ai pazienti trattati con sola terapia medica, la rivascolarizzazione porta ad una riduzione del 2 % del rischio di ictus ipsilaterale e morte ed una riduzione del 3.5% dell’end point combinato (morte o qualsiasi ictus).

Questo dato sembra troppo ottimistico , in quanto i dati sono estrapolati da studi condotti su una quota considerevole di pazienti (20- 32%) con un evento ischemico transitorio, quindi non realmente asintomatici.


I progressi tecnici della rivascolarizzazione chirurgica ed endovascolare negli ultimi anni potrebbero aumentare il beneficio del trattamento nella popolazione asintomatica, ma il rischio di eventi cerebrovascolari entro un mese dall’intervento non appare trascurabile, variando tra il 2 e 3% sia dopo CEA che dopo CAS.


L’ictus post operatorio tuttavia non è l’unico fattore che andrebbe considerato nella popolazione intera sottoposta a screening per stenosi carotidea.


Il riscontro di una stenosi carotidea moderata spesso porta alla pericolosa sovra-prescrizione di aggreganti e statine.

Gli esami di secondo livello (angioTC o angioRM) necessitano di mezzo di contrasto con rischio di allergia e danno renale, e non sempre lo studio porta ad un intervento di rivascolarizzazione per comorbilità o sovrastima della stenosi da parte dell’ecografia.

La stratificazione di rischio pre-operatorio può esporre i pazienti ai rischi legati ad ulteriori indagini o procedure (es. endoscopia, coronarografia).


Non abbiamo ancora a disposizione uno strumento per discriminare quali popolazioni siano particolarmente a rischio di stenosi carotidea e questo non ci permette una selezione tale da rendere lo screening conveniente.

Alcune società raccomandano l’ecocolorDoppler solo nei pazienti con soffio laterocervicale, ma l’indicazione sembra restrittiva.

Le raccomandazioni per le tempistiche del follow up non sono univoche e i pazienti con stenosi lievi o moderate tornano periodicamente a ripetere l’esame ecografico pur restando asintomatici.

Resta cruciale la selezione appropriata dei candidati alla rivascolarizzazione.


E’ altresì limitante ridurre l’incontro con lo specialista vascolare ad una mera prestazione diagnostica ecografica, ma andrebbe considerata un’occasione per una valutazione vascolare globale. Se lo screening viene letto in questo senso, il paziente non ha che da guadagnarci.



US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, Donahue K, Doubeni CA, Epling JW Jr, Kubik M, Ogedegbe G, Pbert L, Silverstein M, Simon MA, Tseng CW, Wong JB.

Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.

JAMA. 2021 Feb 2;325(5):476-481.


www.diegotonello.com

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