TEV e ricerca di neoplasia occulta. Caccia nobile e costosa, ma con pochi trofei.


Negli ultimi 20 anni si sono susseguiti diversi studi nei quali l'incidenza di neoplasia di nuova diagnosi nel primo anno dall'evento tromboembolico non provocato è scesa al 5%. Una percentuale comunque superiore al TEV provocato, che si attesta attorno all'1%.

Il legame a due vie tra cancro e trombosi è noto da tempo. La neoplasia può scatenare la trombosi, ma un evento tromboembolico non provocato può essere la prima manifestazione clinica di un cancro occulto.

Uno screening limitato legato all'anamnesi, all'esame obiettivo e ai primi esami di routine (esami ematochimici, Rx torace, eco addome, SOF) è ragionevole ed è in grado di svelare la gran parte delle patologie neoplastiche sottostanti.

Lo screening estensivo per cancro occulto (TC, endoscopia, PET) non ha aggiunto molte nuove diagnosi rispetto allo screening limitato e, soprattutto, non ha modificato la mortalità dei pazienti.

Pur non essendo più raccomandato, lo screening estensivo potrebbe essere conveniente nei pazienti con recidive precoci dopo la sospensione della terapia anticoagulante (rischio di diagnosi di nuova neoplasia del 17% in due anni) o recidive in costanza di terapia anticoagulante ben condotta (rischio del 36% ad un anno).

Particolarmente poco utile risulta uno screening nei pazienti giovani (<50 anni) e/o con precedente TEV remoto, dove l'incidenza di neoplasia occulta sembra dell'1%.

Le categorie più a rischio sembrano i pazienti con >70 anni, maschi, fumatori, con storia di neoplasia, con d-dimero molto elevato (>4000 ng/mL). Non sembra essere influente la sede o l'estensione del TEV.

Il Registro RIETE ha ricavato un punteggio per valutare quali sono i pazienti più a rischio di neoplasia occulta: età >70 anni (+2 punti), anemia (+2), BPCO (+1), trombocitosi (+1); protettivo sembra essere un precedente TEV (-1 punto) o recente intervento chirurgico (-2 punti). I pazienti con almeno 3 punti presentavano un rischio doppio di neoplasia occulta.

Per confermare questi dati osservazionali, lo studio prospettico SOME-RIETE, iniziato nel 2019, sta valutando l'efficacia di uno screening estensivo per neoplasia occulta (comprensivo anche di PET) nei pazienti con punteggio più elevato .

Lo studio MVTEP2 , che dovrebbe iniziare a breve, valuterà oltre 1200 pazienti di età superiore a 50 anni con primo episodio di TEV confrontando lo screening limitato direttamente con una TC-PET.

Il futuro? Sembrano essere le "biopsie liquide", cioè la possibilità di ricercare cellule tumorali maligne e DNA neoplastico direttamente nel plasma o l'mRNA piastrinico modificato dell'incontro con cellule tumorali.

Perché tanto accanimento? L'incremento dell'età media della popolazione e i progressi in campo oncologico, trasformeranno il cancro in una malattia cronica, dove l'antitumorale verrà assunto quotidianamente come l'anticoagulante, e con queste mutate condizioni la tempestività nella diagnosi farà davvero la differenza quoad vitam.  

In attesa di questi risultati, quando siamo di fronte ad un primo episodio di TEV non provocato continuiamo a raccogliere bene l'anamnesi, a visitare i pazienti e a controllare con occhio critico gli esami di routine. Facciamoci guidare dal buon senso, senza creare al nostro paziente l'ansia che potrebbe avere da qualche parte un tumore maligno nascosto che gli ha scatenato la trombosi.

van Es N, Ay C, Jara-Palomares L. Screening for Occult Cancer in Patients with Venous Thromboembolism: Past, Present, and Future. Hamostaseologie. 2020;40(3):270-279. doi:10.1055/a-1150-2286

www.diegotonello.com

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