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TVP distali: buone o cattive?




Una giornata come tante. Giovanni arriva con un dolore al polpaccio dopo un’infiltrazione al ginocchio sinistro delle sue cellule adipose centrifugate, per cui ha speso un bel po’ di soldi in clinica privata,  e io che gli faccio gratuitamente diagnosi di trombosi venosa distale a carico di una vena soleale laterale.

Non ha comorbilità, è fortemente sintomatico, ha un basso rischio emorragico, quindi gli prescrivo una terapia anticoagulante per 3 mesi. Gli consegno il piano terapeutico, l’appuntamento per il controllo, la prescrizione del gambaletto elastico…

Ma, la mente mi si affolla di domande.

In fondo è solo una vena soleale, non è una vena assiale…E’ meno estesa di 7 cm e il paziente cammina, ha un basso rischio di progressione. Forse avrei fatto meglio a rivederlo a una settimana e non dargli niente?

Forse era meglio trattarlo solo per 6 settimane? E magari con una dose ridotta?  Le metanalisi ci dicono che  il trattamento nella maggior parte dei casi evita solo la progressione in trombosi prossimale, non previene l’embolia polmonare, né modifica la mortalità. Probabilmente riduce le recidive.

E niente, è andato. Lo rivedrò tra tre mesi. E faccio entrare il prossimo paziente del pronto soccorso. C’è la fila in corridoio, come sempre. Faccio una battuta per far sorridere chi pazientemente aspetta il suo turno.Alle volte hai veramente pochi minuti per decidere, penso, poi devi ripartire da zero con un'altra storia e altre riflessioni.  Ma nel pubblico è così. Cerchiamo di fare del nostro meglio. Figuratevi che qualcuno si inventa un blog per studiare un po’...

 


In questi due anni si sono susseguiti numerosi studi sulla trombosi venosa dista.

Una recente metanalisi ha cercato di valutare se effettivamente una trombosi venosa distale muscolare ed un assiale (delle vene tibiali o peroneali) presentino una storia diversa.

Dai dati emerge come la trombosi delle vene gemellari e soleali siano in realtà più benigne delle trombosi assiali, con tassi significativamente inferiori di recidiva, di propagazione muscolare e di embolia polmonare.

A livello pratico, quest’analisi ci dice che se il paziente ha un rischio emorragico elevato o è un riscontro occasionale, una TVP distale muscolare puoi anche non trattarla con terapia anticoagulante a cuor più leggero e fare un controllo a distanza.

Ma c’è di più, se TVP distale viene trattata con terapia anticoagulante, la trombosi muscolare presenta un’ulteriore riduzione del rischio di recidiva rispetto alla TVP distale assiale, con un profilo di sicurezza migliore durante la terapia anticoagulante.

Ne segue che, nei pazienti a basso rischio emorragico e sintomatici, come il nostro Giovanni, conviene sempre la terapia anticoagulante per tre mesi, perchè il rapporto rischio beneficio è molto favorevole.

 

Possibile che tanta differenza?

In realtà dalle autopsie dei pazienti deceduti per embolia polmonare il riscontro di una trombosi soleale rappresentava una costante (>90%).

Il trombo in una vena muscolare si forma facilmente e  grazie alla spremitura continua, probabilmente embolizza più facilmente, ma non raggiunge mai dimensioni letali finché c’è una buona mobilizzazione.

Se il paziente si muove poco, è più probabile che la trombosi soleale si estenda nelle vene prossimali con il rischio di generare un’embolia massiva fatale.

 

Di seguito la metanalisi recente di Wang C e la bella review di W. Ageno con la flow chart da seguire nel trattamento delle trombosi venose distali.

Da stampare ed appendere.

 


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