Why don't we use carotid CEUS to stratify patients most at risk of stroke?


L'aterosclerosi ha una lunga fase di quiescenza prima di dare sintomi.

La diagnosi precoce e la classificazione delle placche instabili a livello carotideo potrebbero aiutare nella stratificazione del rischio cardio e cerebrovascolari di questi pazienti?


Le placche instabili sono ad alto rischio di rottura e sono le cosiddette "placche vulnerabili".

Le placche vulnerabili presentano solitamente un grande nucleo necrotico, un sottile cappuccio fibroso, segni di infiammazione, angiogenesi, emorragia intraplacca o microcalcificazioni.

La neovascolarizzazione della placca si associa ad un alto rischio di rottura del vaso che può destabilizzare il quadro e far precipitare un evento tromboembolico.


L'ecocolorDoppler delle carotidi con mezzo di contrasto (CEUS) potrebbe discriminare le placche instabili sulla base della neovascolarizzazione e stabilire quindi se una placca è a rischio di embolizzare o se, nei pazienti sintomatici, è stata realmente causa dell'evento embolico.

La ricaduta clinica appare rilevante: candideremmo a rivascolarizzazione solo chi ne potrebbe trarre il maggior beneficio, lasciando gran parte dei pazienti con stenosi carotidea a terapia medica e follow up clinico strumentale.


Tutti gli studi condotti finora sono stati positivi in tal senso, ma hanno presentato il limite di un basso numero di pazienti arruolati per singolo trial. In tal senso una metanalisi è la soluzione ideale per dirimere i nostri dubbi.


Questo metanalisi ha selezionato i 22 studi più rilevanti (3 prospettici, 15 retrospettivi e 4 retro-prospettici) su 3232 pazienti in cui la placca carotidea veniva studiata con CEUS (sonovue), registrando gli eventi cardio e cerebrovascolari pregressi e nel follow up.


La presenza di vascolarizzazione di placca si associava un rischio di eventi e mortalità complessivo di oltre 3 volte, rispetto ai controlli ( RR, 3.28; HR di 2.51 p = 0,002). Il risultato era indipendente dall'età, il sesso, paese di provenienza e spessore della placca.

L'indicazione all'intervento di rivascolarizzazione carotidea dovrebbe essere personalizzato sul rischio di ictus del paziente e lo studio della vascolarizzazione della placca potrebbe discriminare i pazienti maggiormente a rischio di stroke.


La CEUS carotidea, utilizzando un sistema semiquantitativo, appare quindi accessibile e conveniente per lo studio dei pazienti sintomatici e potrebbe essere utile nella stratificazione del rischio di eventi cerebrovascolari nei pazienti asintomatici

Per convalidare il valore predittivo della CEUS carotidea sarebbe tuttavia necessario uno studio di follow-up prospettico di ampio campione, multicentrico, a lungo termine con sistema di classificazione visiva standardizzato.


Yan H, Wu X, He Y, Staub D, Wen X, Luo Y. Carotid Intraplaque Neovascularization on Contrast-Enhanced Ultrasound Correlates with Cardiovascular Events and Poor Prognosis: A Systematic Review and Meta-analysis.

Ultrasound Med Biol. 2021 Feb;47(2):167-176.


www.diegotonello.com

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